徐忠平

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，也是產(chǎn)婦在分娩時(shí)最為常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。產(chǎn)后出血可造成各種不良后果，如出血過多導(dǎo)致的子宮切除、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭、產(chǎn)褥期感染等，給孕產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重的身心損害[2-3]。因此探討經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取有效的防治措施，是降低孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率的關(guān)鍵，具有重要的臨床意義。基于此，筆者對(duì)2015年1月至2016年12月在本院住院分娩的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進(jìn)行分析，以探討經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，并為制定相關(guān)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及有效的防治措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 將2015年1月至2016年12月在本院產(chǎn)檢建卡并順產(chǎn)的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法選取96例患者作為病例組；采用同樣方法選取200例未發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦作為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和產(chǎn)婦知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究因素 胎兒分娩后2h內(nèi)出血量＞400ml或24h內(nèi)出血量＞500ml定義為產(chǎn)后出血[4]。產(chǎn)后出血量測(cè)定以容積法為主，并輔以面積法。查閱所納入研究對(duì)象的住院病歷資料，收集可能與正常分娩產(chǎn)后出血有關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、胎次、懷胎數(shù)、產(chǎn)程、羊水量、各種妊娠合并癥等19項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。通過單因素logistic回歸分析篩選出經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素非條件logistic回歸模型中進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 變量賦值 將收集到的正常分娩產(chǎn)后出血可能危險(xiǎn)因素作為logistic回歸的自變量因素（X），并進(jìn)行賦值，見表1；正常分娩產(chǎn)后出血作為因變量，用Y表示，0表示未發(fā)生，1表示發(fā)生。

2.2 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的單因素分析 兩組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、胎次、懷胎數(shù)、妊娠高血壓、中重度貧血、負(fù)性情緒、孕周情況、前置胎盤、胎盤粘連/滯留、胎盤早剝、子宮收縮乏力、會(huì)陰切開、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程延長比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組產(chǎn)婦妊娠糖尿病、臨產(chǎn)前肝腎檢查、羊水過多、產(chǎn)鉗助產(chǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的多因素logistic回歸分析采用逐步回歸法將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素代入多因素非條件logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示妊娠高血壓、中重度貧血、前置胎盤、胎盤粘連/滯留、胎盤早剝、子宮收縮乏力均為經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.01），見表3。

表1 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的可能危險(xiǎn)因素編號(hào)及賦值表

表2 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的單因素分析[例（%）]

表3 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最為常見和兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，雖然目前我國的醫(yī)療救治水平大幅提升，但在廣大城市和農(nóng)村地區(qū)，產(chǎn)后出血仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[5-6]。因此，對(duì)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素及防范對(duì)策進(jìn)行詳細(xì)分析，這對(duì)于有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率尤為重要。本文首次對(duì)嘉興地區(qū)產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示妊娠高血壓、中重度貧血、前置胎盤、胎盤粘連/滯留、胎盤早剝、子宮收縮乏力均為經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往的研究結(jié)果基本相符，但各危險(xiǎn)因素與最終結(jié)局的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度仍存在較大不同[7-8]。

妊娠高血壓作為妊娠期的特有疾病之一，易引起產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮乏力，其導(dǎo)致的產(chǎn)后出血速度較快，臨時(shí)用藥效果較差[9]。因此，妊娠高血壓產(chǎn)婦早期用藥以預(yù)防產(chǎn)后宮縮乏力，是降低產(chǎn)后出血發(fā)生率的關(guān)鍵。產(chǎn)婦處于貧血狀態(tài)時(shí)，紅細(xì)胞攜氧能力減弱，產(chǎn)婦機(jī)體的失血耐受力顯著降低，同時(shí)貧血狀態(tài)還易致產(chǎn)婦子宮肌水腫、滲血，導(dǎo)致產(chǎn)婦宮縮乏力性產(chǎn)后出血。

本研究中，前置胎盤、胎盤粘連/滯留、胎盤早剝均為產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（1）前置胎盤：由于胎盤附著于子宮體下段，子宮下段肌纖維組織較薄而影響收縮力，產(chǎn)程中胎盤剝離后易導(dǎo)致產(chǎn)后出血[10]。（2）胎盤粘連/滯留：胎盤粘連或滯留會(huì)明顯影響子宮收縮功能，加之已剝離面血竇開放，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血[11]。（3）胎盤早剝：產(chǎn)婦子宮肌層收縮會(huì)受到子宮胎盤卒中的影響，另外已剝離面血竇開放，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。如在此時(shí)產(chǎn)婦并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，則結(jié)局更加兇險(xiǎn)[12]。

子宮收縮使子宮體部肌肉間的血管在產(chǎn)后管腔縮小后被有效壓迫，同時(shí)肌纖維的收縮可使血管曲折迂回并導(dǎo)致血液留滯，有利于血栓的形成而有效止血[13]。任何影響子宮收縮功能的因素均有可能誘發(fā)產(chǎn)后出血，如使用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、產(chǎn)程延長、發(fā)熱、產(chǎn)前負(fù)性情緒、因羊水過多（或巨大兒、多胎妊娠、巨大胎盤）導(dǎo)致的子宮過度膨脹、子宮肌纖維發(fā)育不良、宮腔感染等[11,13]。本研究單因素分析顯示兩組產(chǎn)婦多胎妊娠、負(fù)性情緒和產(chǎn)程延長比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而印證了上述觀點(diǎn)。

有研究表明，產(chǎn)婦年齡、肝腎功能異常、負(fù)性情緒、懷胎數(shù)及羊水過多為經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，而此次研究中則未得出該結(jié)論，可能是由于上述5種因素產(chǎn)婦數(shù)量在本研究中相對(duì)較少，分析誤差較大，在當(dāng)前的資料中尚無法作為預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，以往文獻(xiàn)對(duì)于本研究中未提到的BMI、分娩前孕檢情況、新生兒出生狀態(tài)（性別、體重）等因素對(duì)產(chǎn)后出血是否有影響亦有不同闡述[15]，因此上述這些因素仍需進(jìn)行多中心、大樣本的研究以闡明其對(duì)產(chǎn)后出血的影響。

筆者根據(jù)多年的工作經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合本次的研究結(jié)果，考慮從以下6個(gè)方面制定針對(duì)性的防范措施：（1）強(qiáng)化婚前性生活指導(dǎo)，廣泛宣傳“優(yōu)生優(yōu)育”政策。應(yīng)對(duì)育齡婦女開展避孕教育指導(dǎo)，盡可能避免意外妊娠；同時(shí)應(yīng)讓廣大育齡婦女了解流產(chǎn)及反復(fù)宮腔操作的危害性，從根本上減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。（2）按時(shí)進(jìn)行孕期體檢。多種危險(xiǎn)因素往往在分娩前就已存在，如妊娠期高血壓、糖尿病、肝腎異常、巨大兒等。因此，孕產(chǎn)婦應(yīng)在整個(gè)孕期過程中按時(shí)進(jìn)行體檢，及早發(fā)現(xiàn)潛在問題，以便及時(shí)采取針對(duì)性的措施防止產(chǎn)后出血。（3）密切關(guān)注產(chǎn)程變化和分娩護(hù)理。高度關(guān)注胎盤粘連或植入、胎盤早剝的產(chǎn)婦，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告并實(shí)行緊急處置；另外，可以酌情安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員助產(chǎn)，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。（4）積極對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施心理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)掌握產(chǎn)婦的心理變化，及時(shí)提供心理支持，鼓勵(lì)產(chǎn)婦積極調(diào)節(jié)情緒，提高產(chǎn)婦的依從性，有效推進(jìn)分娩進(jìn)程。（5）提早做好急救準(zhǔn)備。在分娩前應(yīng)準(zhǔn)備好足夠的替代血漿、生理鹽水、縮宮素等，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血及時(shí)尋找原因并處置，防止兇險(xiǎn)狀況發(fā)生。（6）加強(qiáng)分娩后的觀察和指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦并引導(dǎo)新生兒吸吮奶頭，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦用手指刺激乳頭，進(jìn)而促進(jìn)子宮反射性的收縮，減少產(chǎn)后出血。

綜上所述，妊娠高血壓、中重度貧血、前置胎盤、胎盤粘連/滯留、胎盤早剝、子宮收縮乏力均為經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床上應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦情況制定針對(duì)性的防范對(duì)策，切實(shí)降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。