謝柏勝 董禮文 楊勇 王軍 謝悅

原發(fā)性手汗癥是手部汗腺分泌過多的一種疾病，其發(fā)病機制不明[1]。癥狀在兒童或少年期出現(xiàn)，青春期逐漸加劇，發(fā)生部位有手掌、腋窩、足底，嚴重影響患者的人際交往、生活、學習及心理等[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術治療原發(fā)性手汗癥安全、有效。全胸腔鏡下T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術具有創(chuàng)傷小、患者恢復快等優(yōu)點。隨著胸腔鏡手術的快速發(fā)展，近年來興起的單孔胸腔鏡手術在減輕損傷、促進患者快速康復方面較雙孔手術又有了進一步提高。本科自2016年2月以來已采用單孔胸腔鏡T4交感神經(jīng)鏈切斷術治療手汗癥，并對其療效與安全性與雙孔手術作比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 將杭州市中醫(yī)院2014年1月至2016年1月行雙孔胸腔鏡T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術治療的原發(fā)性手汗癥患者166例作為雙孔組，其中男64例，女102例，年齡 12～66（25.9±10.6）歲。2016年 2月至 2017年 2月行單孔胸腔鏡T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術治療的原發(fā)性手汗癥患者98例作為單孔組，其中男42例，女56例，年齡 12～62（24.8±8.9）歲。納入標準：（1）中度至重度多汗（Lai分級），伴不同程度雙足多汗；（2）手掌多汗癥狀嚴重影響患者生活、學習、交際及心理等。排除標準：（1）合并軀干多汗的全身性多汗癥；（2）精神疾病、甲狀腺功能亢進或其它疾病引起的繼發(fā)性多汗癥。兩組患者術前甲狀腺功能、心電圖、胸部X線片所見、肺功能基本正常。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均行靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管?；颊呷“胱?0°～45°，雙臂外展90°，術中監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，體溫探頭接左、右手掌大小魚際處。常規(guī)消毒鋪巾，單孔組于第3肋間腋前線作一個1.5cm切口，置入Trocar，將高清胸腔鏡與電凝鉤置入同一孔進行操作；雙孔組在單孔組的基礎上，于腋中線第5肋間另作1cm切口，為高清胸腔鏡頭操作孔。兩組操作過程中均行單側(cè)通氣，先右后左的操作順序，于第4肋骨靠近脊柱處游離交感神經(jīng)鏈，第4肋上、下緣各予以鈦夾夾閉交感神經(jīng)鏈纖維組織，組織鉗切斷T4交感神經(jīng)鏈，并燒灼T4交感神經(jīng)鏈、Kuntz束及交通支。所有患者均為兩側(cè)同期手術，術中應用400 series temperature probe溫度監(jiān)測儀（GE-Datex Ohmeda公司，美國）持續(xù)監(jiān)測手掌溫度。術中觀察同側(cè)手掌溫度上升情況，較麻醉后上升1.5℃以上判斷為有效。手術結(jié)束后先縫合操作切口，臨時置胸腔引流管，胸膜腔排氣后迅速拔出引流管，縫合切口。一側(cè)手術結(jié)束后同法實施對側(cè)手術。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后 6h 視覺模擬（visual analogue scale/score，VAS）疼痛評分、住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術后基本情況 兩組患者均在全胸腔鏡下完成手術，術后雙手掌出汗癥狀消失，較術前干燥溫暖，手掌溫度較麻醉后升高1.5℃。術中無一例死亡，也未發(fā)生心律失常及大出血，術后無一例出現(xiàn)代償性多汗、霍納綜合征等嚴重并發(fā)癥。兩組患者均恢復正常的學習與工作，手術治療有效率為100%。

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量、VAS疼痛評分、住院天數(shù)比較 見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、VAS疼痛評分、住院天數(shù)比較

由表1可見，單孔組手術時間、住院天數(shù)均短于雙孔組，術中出血量、VAS疼痛評分均低于雙孔組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

原發(fā)性手汗癥好發(fā)于青少年。隨著年齡增長，原發(fā)性手汗癥癥狀嚴重程度逐漸加重，患者易產(chǎn)生過度焦慮，不自在感與自卑感，懼怕社交[4-5]，導致抑郁、焦慮等負性情緒加重，易發(fā)生心理障礙，降低生活質(zhì)量[6-7]。目前原發(fā)性手汗癥的內(nèi)科保守治療如肉毒素注射、口服藥物等，因效果不明確基本棄用[8]。而胸交感神經(jīng)鏈切斷術是迄今治療原發(fā)性手汗癥效果明確且持久的唯一方法，并能改善患者心理狀態(tài)[7,9]。目前阻斷T2、T3、T4等胸交感神經(jīng)鏈均可有效治療原發(fā)性手汗癥，但并發(fā)癥的發(fā)生率存在較大差異[10-12]。研究證實，T3或T4胸交感神經(jīng)鏈切除、交通支及Kuntz束燒灼術治療原發(fā)性手汗癥手術效果明確，其中T4胸交感神經(jīng)鏈切除可明顯降低術后代償性多汗的發(fā)生率[13-14]。

隨著微創(chuàng)理念與技術的發(fā)展，原發(fā)性手汗癥胸腔鏡手術切口逐漸由三孔法（一觀察孔、兩操作孔）、雙孔法（一觀察孔、一操作孔）優(yōu)化為單孔法。兩孔法或三孔法操作便利，但需作2～3個1.0～1.5cm切口，易損傷肋間神經(jīng)，并且影響美觀[15]。而單孔手術切口約1.5cm，在腋下胸壁相對隱蔽，既可減輕手術創(chuàng)傷，又能滿足患者美容、心理等要求，同時可減少術中出血量，縮短術后恢復時間[16]。隨著胸腔鏡技術的發(fā)展，視野清晰度及術者熟練程度提高，單孔手術全胸腔鏡下完全可以順利實施，也更能體現(xiàn)微創(chuàng)的效果[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，單孔組較雙孔組手術時間、出血量均明顯減少，意味著單孔增加手術操作難度有限，能縮短手術時間，減少出血量。但單孔手術對胸腔鏡操作要求更高，更加需要術者配合默契。單孔組在術后6h疼痛評分顯著優(yōu)于雙孔組，提示單孔手術可以減輕患者術后疼痛，促進患者快速康復[19-20]。

本科在行單孔手術時，沿腋前線胸大肌外側(cè)緣胸壁最薄處進入胸腔減小損傷肌肉組織與肋骨神經(jīng)，以15mm Trocar進胸腔放置5mm30°胸腔鏡，觀察胸腔整體情況及肺萎陷情況，明確T4胸交感神經(jīng)鏈后再用電凝鉤分離組織。在T4水平上、下緣分別以鈦夾夾閉，切除部分交感神經(jīng)鏈，燒斷交通支及Kuntz束。右側(cè)操作時需避免損傷錯綜復雜的奇靜脈屬支，以減少術中出血。至于在治療原發(fā)性手汗癥時手術應該先右后左，還是先左后右，目前并無定論[21-23]。國內(nèi)專家共識認為，左側(cè)胸交感神經(jīng)鏈是支配心臟的優(yōu)勢側(cè)，切斷左側(cè)交感神經(jīng)易影響心率、血壓，故應先行右側(cè)。有研究認為，無論先行左側(cè)還是右側(cè)均不可避免影響血壓、心率，但是這些研究并不能排除血壓、心率的變化是胸腔內(nèi)吹入低流量CO2對心肺感受器所造成的影響[22,24]。在缺乏隨機對照研究的結(jié)果前，手術應先右后左。為明確手術療效術中檢測手掌溫度時應該與麻醉成功后雙側(cè)手掌溫度相比較，可排除麻醉藥物導致去交感化引起的手掌溫度升高。

綜上所述，胸腔鏡T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術治療原發(fā)性手汗癥效果明確。單孔胸腔鏡T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術較常規(guī)術式具有操作簡單、患者創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕、恢復快等特點，符合快速康復胸外科的要求，值得臨床推廣。