汪飛燕 張衛(wèi)花 邵雪泉 鄭洪榮 占衛(wèi)慶 王君

隨著社會的老齡化和醫(yī)療水平的提高，高齡手術(shù)患者越來越多，而腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)又是老年患者中常見的手術(shù)之一。該類手術(shù)使用的補(bǔ)片常采用鈦釘進(jìn)行固定，但疝周圍鈦釘固定往往引起術(shù)后中度至重度疼痛。在鎮(zhèn)痛方面可以選擇硬膜外麻醉或靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），但老年患者腰椎骨質(zhì)疏松、鈣化等因素限制了硬膜外麻醉的使用，而PCIA鎮(zhèn)痛藥物以阿片類藥物和非甾體抗炎藥物為主，可引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[1]。近年來，腹橫肌平面（TAP）阻滯廣泛使用于下腹部手術(shù)、婦科子宮切除術(shù)等術(shù)后鎮(zhèn)痛[2-4]。本研究將TAP阻滯應(yīng)用于行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的老年患者，探討其對該類手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年2月至2017年10月在本院行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的老年患者60例，年齡60～78歲，體重56～78kg，ASAⅠ～Ⅱ級；其中單側(cè)腹股溝疝44例，雙側(cè)16例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有交流溝通障礙以及中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、凝血功能異常以及局麻藥過敏患者；穿刺點(diǎn)存在感染及有發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為TAP阻滯復(fù)合PCIA組（研究組）和單純PCIA組（對照組），每組30例。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)類型及手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者開放靜脈通路，常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02mg/kg，芬太尼 3～4μg/kg，異丙酚 1.5～2mg/kg和羅庫溴胺 0.6～0.8mg/kg，氣管插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中全憑靜脈麻醉異丙酚2～6mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）至手術(shù)完畢。根據(jù)手術(shù)時間需要間斷靜脈追加維庫溴銨 2～4mg，維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（BIS）45～60。

研究組于麻醉誘導(dǎo)后在超聲引導(dǎo)下實(shí)施雙側(cè)TAP阻滯，所有操作均由高年資麻醉醫(yī)師進(jìn)行。選擇髂嵴與肋緣連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒鋪巾，使用高頻超聲探頭，掃描定位，采用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲圖像上清晰可見穿刺針行進(jìn)路線。當(dāng)穿刺針達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層注入1ml藥物，確定藥物在筋膜間隙擴(kuò)散時，回抽無血后逐步將0.375%羅哌卡因20ml均勻注入到腹橫筋膜層，同樣方法進(jìn)行對側(cè)的TAP阻滯。對照組僅采用全憑靜脈全麻。兩組患者于手術(shù)結(jié)束前15min靜脈注射帕瑞昔布鈉20～40mg。術(shù)畢接一次性鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司），術(shù)后采用PCIA 48h。鎮(zhèn)痛藥液配制：芬太尼10μg/kg+昂丹司瓊8mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至 100ml，背景輸注速度 2ml/h，PCA 2ml，鎖定時間15min。兩組患者術(shù)畢送至麻醉恢復(fù)室（PACU），必要時給予新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗殘余肌松藥作用。待患者自主呼吸完全恢復(fù)符合拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔管。送至PACU停留觀察至少45min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者術(shù)后2h（T1）、4h（（T2）、8h（T3）、12h（T4）、24h（T5）和 48h（T6）的靜態(tài)和動態(tài)（劇烈咳嗽和突然翻身時）視覺模擬疼痛評分（VAS）。若患者術(shù)后VAS評分≥4分，給予帕瑞昔布鈉20～40mg；同時觀察并記錄術(shù)后 48h 內(nèi)（0～12h、12～24h、24～48h）補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及相關(guān)不良反應(yīng)（頭暈、惡心、嘔吐）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時點(diǎn)靜態(tài)和動態(tài)VAS疼痛評分的比較與對照組比較，研究組在T1～T4時點(diǎn)靜態(tài)VAS評分和T1～T5時點(diǎn)動態(tài)VAS評分均明顯降低（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時點(diǎn)靜態(tài)和動態(tài)VAS疼痛評分的比較（分）

2.2 兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 與對照組比較，研究組術(shù)后0～12h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)降低（P＜0.05）；頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯減少（均P＜0.05）；兩組術(shù)后12～24h和24～48h的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)其術(shù)后疼痛的主要原因包括：腹壁創(chuàng)傷、疝囊頸高位套扎牽拉腹膜、固定補(bǔ)片的鈦釘對腹膜的直接刺激。此外，研究表明氣腹可能是引起術(shù)后肩部疼痛的重要因素之一[5]。本研究采用超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAP阻滯聯(lián)合術(shù)畢接PCIA泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。TAP阻滯在臨床應(yīng)用越來越廣泛，尤其是下腹部手術(shù)。腹部皮膚、肌肉和腹膜的感覺神經(jīng)支配主要來自T6～L1神經(jīng)前支。下腹部皮區(qū)由髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)皮神經(jīng)支配，這些神經(jīng)通過腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達(dá)腹壁前側(cè)。O’Donnel等[6]首次提出TAP阻滯，將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，能有效減輕前列腺切除術(shù)后的切口疼痛。有研究者發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯能明顯減少術(shù)中舒芬太尼和術(shù)后嗎啡的用量，術(shù)后患者切口痛的發(fā)生率較低[7-8]，并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[3-4]。本研究于建立氣腹前實(shí)施TAP阻滯，外周神經(jīng)阻滯的目的是阻斷手術(shù)時傷害性刺激傳導(dǎo)，避免中樞神經(jīng)敏化形成，有助于痛覺過敏及感覺異常的發(fā)生[3]，并可降低術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐的發(fā)生率。這種聯(lián)合區(qū)域阻滯多模式鎮(zhèn)痛的方法，可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，尤其適宜應(yīng)用于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，具有心臟毒性小，感覺和運(yùn)動神經(jīng)分離阻滯等特點(diǎn)。有文獻(xiàn)報道羅哌卡因用于TAP阻滯使用的濃度為0.2%～0.5%，ED50是2.70mg/kg（95%CI：2.37～3.03mg/kg）[9-10]。還有文獻(xiàn)報道羅哌卡因用于外周神經(jīng)阻滯使用的濃度是0.2%～0.5%或ED50是3mg/kg，最大總劑量不超過210mg[11]。本研究對TAP阻滯在老年患者腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行觀察，該類手術(shù)雖屬微創(chuàng)，但腹壁創(chuàng)傷、二氧化碳?xì)飧顾鶐淼膫π源碳ぽ^大，故本研究選用0.375%羅哌卡因[2-4，12]，進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯。每側(cè)注藥20ml（75mg），濃度和劑量均以文獻(xiàn)報道作為依據(jù)[2-4，9-12]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組在T1～T4時點(diǎn)靜態(tài)VAS評分與T1～T5時點(diǎn)動態(tài)VAS評分明顯降低，且術(shù)后0～12h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯減少，提示超聲引導(dǎo)下0.375%羅哌卡因TAP阻滯有助于提升患者對腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度，加快術(shù)后恢復(fù)。采用超聲實(shí)時引導(dǎo)技術(shù)，腹部解剖結(jié)構(gòu)清晰，進(jìn)針方向可動態(tài)監(jiān)測，并可顯示血管、神經(jīng)、腹腔臟器的位置。本研究所有操作均由資深的麻醉醫(yī)師進(jìn)行，從而提高了安全性并確保了神經(jīng)阻滯效果的可靠性。而未設(shè)計單純TAP阻滯組，是因?yàn)榭紤]TAP阻滯一次性注藥，維持時間較為短暫（約12h），不能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛要求。

綜上所述，TAP阻滯復(fù)合PCIA能有效提高老年患者腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，且可減少圍術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥用量及不良反應(yīng)，值得推廣。