柯欣 楊明 陳方慧 王弋 鄭永科 胡煒 董曉巧 杜權(quán) 俞文華

顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury,TBI）是一種常見的外傷，入院時格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale,GCS）評分與TBI預(yù)后密切相關(guān)[1]。細(xì)胞粘合素-C（tenascin-C，TNC）是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，與細(xì)胞增生、遷移、分化和凋亡相關(guān)[2]。有趣的是，TNC能被神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞所表達(dá)[3-4]。而且，TNC誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡[5]，參與大鼠蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷的發(fā)生、發(fā)展過程[6]；TNC基因敲除可以顯著減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血小鼠腦炎癥反應(yīng)，緩解腦血管痙攣，改善神經(jīng)功能[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液TNC濃度與蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床嚴(yán)重度和腦血管痙攣相關(guān)[8-9]。這些研究提示，外周血TNC濃度可能成為預(yù)測腦損傷預(yù)后的標(biāo)志物。本研究通過檢測重型TBI（GCS評分＜9分）患者血清TNC濃度，分析血清TNC濃度與重型TBI患者傷情和短期死亡的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011年8月至2017年9月臺州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科及杭州市第一人民醫(yī)院收治的重型TBI患者130例（觀察組），其中男79例，女51例；年齡18～71歲，中位年齡43歲。創(chuàng)傷原因：車禍傷64例（49.2%），墜落傷45例（34.6%），其它原因21例（16.2%）；GCS評分 3～8分，中位數(shù) 5分；瞳孔對光反應(yīng)消失59例（45.4%），腦池消失61例（46.9%），中線偏移＞5mm 70例（53.9%），外傷性蛛網(wǎng)膜下出血79例（60.8%），合并急性肺損傷30例（23.1%），急性創(chuàng)傷性凝血病51例（39.2%），進(jìn)展性出血性腦損傷35例（26.9%），外傷后腦梗死23例（17.7%）；受傷到入院時間0.5～6h，中位數(shù)2h；最初損傷 24h內(nèi)手術(shù)86例（66.2%）；頭部受傷30d內(nèi)死亡29例（22.3%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：其它器官創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分＞9分，創(chuàng)傷到入院時間＞6h，年齡＜18歲，2個月內(nèi)有手術(shù)或創(chuàng)傷，既往有腦缺血、腦梗死和腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，使用抗血小板及抗凝藥物，接受免疫抑制治療，最近有急性或慢性感染，存在如哮喘、慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血壓、尿毒癥、肝硬化、惡性腫瘤和慢性心臟或肺部疾病在內(nèi)的全身系統(tǒng)性疾病。根據(jù)《神經(jīng)外科學(xué)》顱腦損傷治療原則對患者進(jìn)行救治[10]。另擇2015年5月至9月臺州市第一人民醫(yī)院健康檢查者130例為對照組，其中男71例，女59例；年齡19～80歲，中位年齡45歲。兩組對象性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組在入院時、對照組在進(jìn)入研究時采集靜脈血標(biāo)本，3 000g離心15min后，將血清立即存于-80℃中，隔3個月對已留取的血標(biāo)本分批采用ELISA法檢測血清TNC濃度（試劑盒購于武漢USCN有限公司），每個標(biāo)本連續(xù)測2次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0以及MedCalc9.6.4.0.軟件。采用Kolmogorov-Smirnov法對計量資料進(jìn)行分析，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman相關(guān)分析血清TNC濃度與其他參數(shù)之間的關(guān)系，然后將有顯著意義參數(shù)納入多元線性回歸方程。采用二分類logistic回歸分析與30d死亡相關(guān)的因素，采用ROC曲線評價血清TNC濃度對30d病死率的預(yù)測價值。采用Kaplan-Meier法計算生存時間，兩組間生存時間比較采用log-rank法。采用多元Cox回歸分析與30d生存時間相關(guān)的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清TNC濃度比較 觀察組血清TNC濃度29.3～630.8ng/ml，中位數(shù)196.5ng/ml；對照組血清TNC濃度16.5～80.6ng/ml，中位數(shù)46.9ng/ml，觀察組血清TNC濃度較對照組顯著升高（Z=9.765，P＜0.01）。外傷后30d內(nèi)死亡患者血清TNC濃度114.8～630.8ng/ml，中位數(shù)289.3ng/ml，生存患者血清TNC濃度29.3～439.8ng/ml，中位數(shù)176.4 ng/ml。死亡患者血清TNC濃度較生存患者顯著升高（Z=5.249，P＜0.01）。

2.2 重型TBI患者血清TNC濃度與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 見表1。

表1 重型TBI患者血清TNC濃度與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

由表1可見，重型TBI患者血清TNC濃度與GCS評分、瞳孔對光反射消失、腦池消失，中位偏移＞5mm、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性肺損傷、急性創(chuàng)傷性凝血病、進(jìn)展性出血性腦損傷、外傷后腦梗死、血糖水平和血漿C反應(yīng)蛋白濃度顯著相關(guān)（P＜0.05或0.01）。將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)引入多元線性回歸模型后發(fā)現(xiàn)，血清TNC濃度與GCS評分呈顯著負(fù)相關(guān)（t=-5.426，P＜0.01）。

2.3 血清TNC濃度對重型TBI患者30d死亡的預(yù)測價值 見圖1。

圖1 血清TNC濃度對重型TBI患者30d死亡預(yù)測價值的ROC曲線圖

由圖1可見，血清TNC濃度可預(yù)測重型TBI患者30d 死亡（AUC=0.820，95%CI：0.743～0.882，P＜0.01），血清TNC濃度＞252.7ng/ml，預(yù)測30d死亡的靈敏度為0.724，特異度為 0.802。

2.4 重型TBI患者30d死亡的相關(guān)因素分析 見表2。

表2 重型TBI患者30d死亡的相關(guān)因素分析

由表2可見，與30d死亡相關(guān)的因素為血清TNC濃度、GCS評分、瞳孔對光反射消失、腦池消失，中線偏移＞5mm、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性肺損傷、急性創(chuàng)傷性凝血病、進(jìn)展性出血性腦損傷、外傷后腦梗死、血糖水平和血漿C反應(yīng)蛋白濃度。將上述相關(guān)因素納入多因素logistic回歸模型中，血清TNC濃度（OR=1.007，95%CI：1.001～1.013，P＜0.05）以及 GCS 評分（OR=0.292，95%CI：0.148～0.574，P＜0.05）是頭部外傷 30d 死亡的獨立預(yù)測因子。

2.5 重型TBI患者30d生存時間的相關(guān)因素分析 見表 3，圖 2。

表3 重型TBI患者30d生存時間的相關(guān)因素分析

由表3可見，與30d生存時間相關(guān)的因素為血清TNC濃度、GCS評分、瞳孔對光反射消失、腦池消失，中線偏移＞5mm、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性肺損傷、急性創(chuàng)傷性凝血病、進(jìn)展性出血性腦損傷、外傷后腦梗死、血糖水平和血漿C反應(yīng)蛋白濃度。將上述相關(guān)因素納入多因素Cox回歸模型中，血清TNC濃度（HR=1.004，95%CI：1.001～1.007，P＜0.05）以及 GCS 評分（HR=0.400，95%CI：0.251～0.637，P＜0.01）是頭部外傷 30d 生存時間的獨立預(yù)測因子。由圖2可見，以ROC曲線確定的TNC濃度252.7ng/ml為界值，血清TNC濃度＞252.7ng/ml者較＜252.7ng/ml者生存時間顯著縮短（P＜0.01）。

3 討論

重型TBI病死率高，預(yù)后差。本研究顯示重型TBI患者30d病死率為22.3%，與既往研究報道的22.6%相符[11]。GCS評分是評價TBI嚴(yán)重度和預(yù)后的較好指標(biāo)[1]，本研究提示，GCS評分成為TBI患者30d死亡和生存時間的獨立預(yù)測因子。但對氣管插管、醉酒或麻醉藥物使用患者來說，GCS評分臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確性受到明顯的影響[12]。TBI可導(dǎo)致腦組織神經(jīng)元細(xì)胞破壞，特異性蛋白通過破壞的血腦屏障滲透入外周血中，而外周血中這些蛋白濃度的升高可反映腦組織的損傷程度，進(jìn)而評估腦損傷臨床嚴(yán)重度及預(yù)測臨床預(yù)后[13]。因此，外周血中標(biāo)志物的研究也成為了TBI研究的熱點。

圖2 血清TNC濃度對重型顱腦損傷患者30d生存時間影響的生存曲線圖

TNC是一種分泌型細(xì)胞間基質(zhì)蛋白，可介導(dǎo)細(xì)胞和基質(zhì)的黏附，調(diào)節(jié)細(xì)胞行為，包括細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、增殖和分化，調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附和基質(zhì)沉積等[2]。TNC在腦損傷中的研究開展較晚。2015年，Suzuki等[9]招募了30例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，檢測到出血后24h內(nèi)腦脊液中的TNC濃度，從而證實了TNC的中樞來源。2018年，Wang等[14]發(fā)現(xiàn)，腦出血患者在臨床癥狀發(fā)作后中位數(shù)5.8h內(nèi)血清TNC濃度較對照組顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)，TBI患者血清TNC在外傷后早期（中位數(shù)4h）顯著升高。這些研究說明，腦損傷可以激發(fā)腦組織釋放TNC，而且TNC有可能來源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞[3-4]。TNC可誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡[5]，而使用TNC特異性抑制劑或采用TNC基因敲除技術(shù)可以明顯減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血大鼠早期腦損傷和腦血管痙攣程度，改善血腦屏障及減輕腦水腫，改善神經(jīng)功能[6-8，15]。因此，TNC在腦損傷中可能具有毒性反應(yīng)，而抑制TNC釋放或表達(dá)可能成為腦損傷治療的新途徑。

由于TNC在腦損傷中發(fā)揮毒性反應(yīng)，這也支持了TNC可能成為一種腦損傷嚴(yán)重度評價和預(yù)后預(yù)測的標(biāo)志物。在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，腦脊液TNC濃度與世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟委員會的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級呈正相關(guān)[9]；在腦出血患者中，升高的血清TNC濃度與入院時血腫量和美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分呈正相關(guān)[14]；在TBI患者中，血清TNC濃度與GCS評分密切相關(guān)[16]。與既往研究不同的是，本研究采用了多元線性回歸分析，顯示血清TNC濃度與TBI患者的GCS評分呈顯著負(fù)相關(guān)，說明外周血TNC濃度可以反映TBI在內(nèi)的腦損傷的嚴(yán)重度。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清TNC濃度可獨立預(yù)測腦出血后早期神經(jīng)功能惡化、血腫增大及90d的死亡和神經(jīng)功能不良預(yù)后（改良Rankin評分＞2分），在ROC曲線下，該指標(biāo)也顯示了較好的預(yù)后預(yù)測價值[14]。在TBI患者中，血清TNC濃度可以獨立預(yù)測TBI后6個月死亡和神經(jīng)功能預(yù)后不良（格拉斯哥預(yù)后評分1～3分），且ROC曲線顯示其顯著的預(yù)后預(yù)測價值[16]。本研究顯示，血清TNC濃度是TBI患者30d死亡和生存時間的獨立危險因素。在ROC曲線下，血清TNC濃度可預(yù)測重型TBI患者30d死亡，其AUC為0.820，且血清TNC濃度＞252.7ng/ml，預(yù)測30d死亡的靈敏度為72.4%，特異度為80.2%。

血清TNC濃度可以反映TBI患者傷情嚴(yán)重程度，同時預(yù)測臨床預(yù)后，而抑制TNC的表達(dá)可能為TBI繼發(fā)性腦損傷的治療提供新思路。