陳斌 黃進宇 周亮 楊建敏 葉顯華 童國新 許軼洲

射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）是左心室舒張功能障礙而收縮功能正常的臨床綜合征[1-2]。其發(fā)病率和病死率與射血分?jǐn)?shù)減少型心力衰竭（HFrEF）相當(dāng)，約占心力衰竭總數(shù)的40%左右[3-4]。既往認(rèn)為HFpEF患者的預(yù)后優(yōu)于HFrEF患者，但有研究發(fā)現(xiàn)他們的預(yù)后均較差[5]。在HFpEF患者中，高血壓是最常見的危險因素，其流行率約占50%～84%[6]。收縮壓每升高10mmHg，進展成HFpEF的概率要比HFrEF高13%[7]。由于高血壓進展成HFpEF的風(fēng)險極高，美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟學(xué)會（AHA）甚至將高血壓歸于HFpEF A期[8]。因此盡早篩選出高血壓患者中潛在的HFpEF患者，并盡早給予治療，一定程度上可以改善HFpEF患者的預(yù)后。血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）濃度在HFrEF患者中明顯升高[9-10]，目前NT-proBNP是失代償性心力衰竭的重要標(biāo)志物[11]。雖然左心室舒張功能障礙患者NT-proBNP也可輕中度升高，但往往與左心室肥厚相關(guān)，用其來篩查人群早期左心室功能障礙尚不充分[12]。微量白蛋白尿（UM）常見于原發(fā)性高血壓患者，不僅是腎功能損害的獨立預(yù)測因子，也是心血管疾病的高危險因子[11，13]。因此，本研究通過觀察未經(jīng)藥物治療的原發(fā)高血壓患者UM與早期左心室舒張功能障礙的關(guān)系，旨在尋找舒張功能障礙的早期標(biāo)志物，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2018年1月入住本院心內(nèi)科未經(jīng)藥物治療的原發(fā)性高血壓患者106例，其中男 55 例，女 51 例，年齡 18～56（36.73±8.39）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；糖尿??；妊娠高血壓；冠心??；先天性心臟病或瓣膜??；腎功能不全及可影響腎功能的系統(tǒng)性疾病。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：不同時間段測量3次血壓均＞160和（或）95mmHg，同時要求其24h動態(tài)血壓平均壓＞140和（或）90mmHg。根據(jù)心臟超聲檢查結(jié)果計算舒張早期血流峰值速度（E）/舒張晚期血流峰值速度（A）比值，E/A≥1視為舒張功能正常，E/A＜1視為舒張功能障礙，舒張功能正常組40例，舒張功能障礙組66例，兩組性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 入院后所有患者分別測量身高、體重，計算BMI，測量靜息狀態(tài)下的血壓，同時用動態(tài)血壓監(jiān)測儀測量24h血壓，每30min測量1次，動態(tài)心電圖監(jiān)測24h心率。隨機留取患者尿液，采用美國貝克曼庫爾特AU480全自動生化儀測定UM、血肌酐、血葡萄糖水平。入院后留血并用Getein1100熒光免疫定量分析儀檢測血漿NT-proBNP水平。采用Philips iE33超聲儀，探頭頻率為3～5MHz，測量舒張期左心室后壁厚度（LVPWd）、舒張期室間隔厚度（IVSd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、射血分?jǐn)?shù)（EF）及左心室短軸縮短率（FS）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用多元逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血肌酐、葡萄糖、UM、血漿NT-proBNP水平、血壓及超聲指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者血肌酐、葡萄糖、UM、血漿NT-proBNP水平、血壓及超聲指標(biāo)比較

由表2可見，舒張功能障礙組UM、LVPWd、IVSd、SBP、DBP均高于正常組（均P＜0.05），血肌酐、葡萄糖、LVIDd、EF、FS、心率及NT-proBNP兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 舒張功能障礙的影響因素分析

2.2 舒張功能障礙的影響因素分析 見表3。

由表3可見，以心臟舒張功能障礙是否降低（E/A≥1=0，E/A＜1=1）為因變量，以 UM、LVPWd、IVSd 、SBP、DBP為自變量，logistic回歸分析顯示，UM是心臟舒張功能障礙的獨立危險因素（P＜0.05）。

3 討論

NT-proBNP主要由心室合成并分泌，當(dāng)室壁張力升高或心肌肥厚時分泌增加，NT-proBNP升高作為診斷HFrEF標(biāo)準(zhǔn)之一，在臨床應(yīng)用已經(jīng)非常普遍。HFpEF患者也可表現(xiàn)為NT-proBNP升高，但HFpEF早期心肌并不肥厚，同時室壁張力往往不升高，所以HFpEF早期NT-proBNP往往在正常范圍。此時，通過NT-proBNP來判斷是否存在HFpEF往往較困難。

2004年心腎代謝綜合征作為一個整體疾病被提及，內(nèi)皮功能障礙是它們的共同特點。心腎綜合征患者可見內(nèi)皮受損[14]，而有報道稱HFpEF患者也表現(xiàn)為內(nèi)皮功能障礙[15]。Borlaug等[16]發(fā)現(xiàn)HFpEF的高血壓患者其內(nèi)皮功能受損。血管內(nèi)皮細(xì)胞是微血管功能的主要調(diào)節(jié)者。微血管功能障礙可引起應(yīng)激性心肌灌注受損，這會導(dǎo)致心肌缺血、微血管梗死、血管稀疏及周圍纖維化，最終導(dǎo)致HFpEF[17]。Mohammed等[18]通過對尸解的心臟標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，HFpEF患者較對照組的微血管稀疏及纖維化更嚴(yán)重。最近的證據(jù)表明，HFpEF患者微血管缺血導(dǎo)致舒張功能儲備異常[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，腎臟內(nèi)皮細(xì)胞功能受損后，毛細(xì)血管內(nèi)滲出的蛋白增多，即早期的腎功能受損表現(xiàn)為UM，UM是高血壓患者腎功能損害和心血管并發(fā)癥的獨立危險因素[20]。

因此，本研究入選24h動態(tài)血壓升高的患者，同時未經(jīng)藥物治療，這樣可排除因藥物對UM、心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，舒張功能障礙組SBP及DBP較舒張功能正常組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這一定程度上說明了高血壓是舒張功能障礙的危險因素。舒張功能障礙組LVPWd也較舒張功能正常組肥厚，且有統(tǒng)計學(xué)意義。高血壓是引起心肌肥厚的重要因素，心臟為了克服增加的后負(fù)荷，心肌代償性肥厚及纖維化。舒張功能障礙組血壓較舒張功能正常組升高明顯，這一定程度上也解釋了舒張功能障礙組心肌較正常組肥厚的原因。心肌舒張功能主要受心肌主動松弛速度及心肌順應(yīng)性影響，心肌主動松弛主要是肌漿網(wǎng)對鈣離子的攝取和鰲合，這是一個消耗能量的過程，心肌順應(yīng)性則主要受心肌肥厚及纖維化影響。雖然舒張功能障礙組心肌較正常組肥厚，但回歸分析并無意義。舒張功能障礙早期，影響心肌舒張功能主要是心肌主動松弛速度，而不是心肌肥厚。舒張功能障礙早期主要是心肌微血管內(nèi)皮功能障礙及毛細(xì)血管密度下降，這導(dǎo)致心肌供血、供氧不足，引起心肌主動松弛速度下降，最終表現(xiàn)為舒張功能障礙。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙在腎臟的早期表現(xiàn)為UM，這也與本研究相一致，即UM與早期舒張功能障礙相關(guān)，因此UM可作為原發(fā)性高血壓患者舒張功能障礙的早期標(biāo)志物。