陳君虹 吳韓飛 陳煥 李亮 陶繼偉

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離（macular hole retinal detachment,MHRD）是高度近視患者常見的并發(fā)癥，常對視功能造成嚴(yán)重影響[1-2]。目前針對MHRD的治療方式有玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜（inner limiting membrane，ILM）剝除，后鞏膜加固，鞏膜縮短及聯(lián)合治療等[3-7]。玻璃體切除聯(lián)合ILM剝除并氣體或硅油填充是臨床治療MHRD的最常見手術(shù)方式，大量文獻(xiàn)表明該手術(shù)方式對視網(wǎng)膜脫離復(fù)位的有效性，但術(shù)后黃斑裂孔閉合率不佳且術(shù)后視力提高不明顯[3-7]。ILM翻轉(zhuǎn)是一種能提高難治性黃斑裂孔術(shù)后閉合率的新術(shù)式[8]。近來也有一些文獻(xiàn)報道該術(shù)式用于MHRD的治療，但其相較于傳統(tǒng)常規(guī)ILM剝除的手術(shù)是否有療效優(yōu)勢，目前尚存在爭議，且大部分研究樣本量較小[9-14]。本文對涉及ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除治療MHRD的臨床對照研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價及meta分析，比較兩種手術(shù)方式的療效差異，包括視網(wǎng)膜復(fù)位率、黃斑裂孔閉合率、術(shù)后最佳矯正視力（best corrected visual acuity ，BCVA），現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 手工檢索和計算機檢索循證醫(yī)學(xué)圖書館（cochrane library）、生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(PubMed)、MEDLINE、EMBASE以及中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，發(fā)表時間為2010年1月至2017年12月，中文檢索詞包括黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、ILM剝除、ILM翻轉(zhuǎn)、ILM填塞；英文檢索詞包括MHRD、ILM pelling、inverted ILM flap、ILM insertion。

檢索所得文獻(xiàn)由2位獨立的研究者閱讀并篩選，納入分析的文獻(xiàn)符合以下條件：（1）ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除治療MHRD的療效分析；（2）研究類型：隨機對照試驗或病例對照研究，實驗組為ILM翻轉(zhuǎn)組，對照組為常規(guī)ILM剝除組；（3）可獲取實驗組和對照組的病例數(shù)及視網(wǎng)膜復(fù)位率、黃斑裂孔閉合率、手術(shù)前后BCVA等指標(biāo)；（4）發(fā)表類型為論著，排除病例報告、綜述或述評，排除原始數(shù)據(jù)不完整、無法從作者處或通過計算得出相應(yīng)的指標(biāo)；（5）排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 方法 采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表對非隨機對照試驗的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括：（1）對所選病例描述是否充分；（2）病例是否有代表性；（3）對照組是否為醫(yī)院對照；（4）對照組無既往手術(shù)史和疾病史；（5）病例組與對照組之間年齡是否匹配；（6）病例組與對照組其他基本資料是否匹配；（7）暴露的確定方法；（8）病例組和對照組暴露的確定方法是否一致；（9）病例組與對照組的無效率是否一致。評價指標(biāo)共9條，最高分為9分。由2位評價員獨立對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、試驗組和對照組病例數(shù)，文獻(xiàn)質(zhì)量評分如遇分歧則通過討論或由第3位評價員協(xié)助解決。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）為療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），各效應(yīng)量均以95%的可信區(qū)間（CI）表示。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，采用I2對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，以I2＜50%，P＞0.05為同質(zhì)性檢驗標(biāo)準(zhǔn)。若組間無異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若存在異質(zhì)性則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用敏感性分析檢查結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及合格研究特征描述 通過電子檢索并根據(jù)檢索策略獲得586項可能相關(guān)的研究，經(jīng)文獻(xiàn)資料篩選與提取，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，共12篇文獻(xiàn)符合選擇標(biāo)準(zhǔn)，排除6篇非臨床對照文獻(xiàn)后，最終納入6篇回顧性對照研究[3-9]，詳見表1。其中3篇文獻(xiàn)NOS評分為8分，3篇NOS評分為7分，共165眼,其中ILM翻轉(zhuǎn)組79眼，ILM剝除組86眼。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率比較 見圖1。

圖1 ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除治療MHRD術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率比較的森林圖

由圖1可見，有6篇文獻(xiàn)比較了ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除治療MHRD術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率，由于各研究間不存在明顯異質(zhì)性（P=0.16，I2=41%），故采用固定效應(yīng)模式分析，分析結(jié)果顯示兩組術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.55，95%CI：0.84～7.69，P＞0.05）。

2.2.2 術(shù)后黃斑裂孔閉合率比較 見圖2。

圖2 ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除治療MHRD術(shù)后黃斑裂孔閉合率比較的森林圖

由圖2可見，有6篇文獻(xiàn)比較了ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除治療MHRD術(shù)后黃斑裂孔閉合率，由于各研究間不存在明顯異質(zhì)性（P=0.84，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模式分析，分析結(jié)果顯示ILM翻轉(zhuǎn)組術(shù)后黃斑裂孔閉合率明顯高于ILM剝除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=11.35，95%CI:4.82～26.72，P＜0.01）。

2.2.3 手術(shù)前后BCVA情況 見圖3、4。

圖3 ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除術(shù)前BCVA比較的森林圖

圖4 ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除術(shù)后BCVA比較的森林圖

由圖3、4可見，有6篇文獻(xiàn)比較了ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除治療MHRD術(shù)前術(shù)后BCVA情況；術(shù)前BCVA：由于各研究間不存在明顯異質(zhì)性（P=0.42，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示兩組術(shù)前BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-0.01，95%CI：-0.15～0.14，P＞0.05）。術(shù)后BCVA：由于各研究間存在明顯異質(zhì)性（P=0.003，I2=72%），故采用隨機效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示兩組術(shù)后BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-0.08，95%CI：-0.25～0.09，P ＞0.05）。

2.3 發(fā)表偏倚 分別以O(shè)R值和WMD值為橫坐標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)對兩組術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)位率、黃斑裂孔閉合率及手術(shù)前后BCVA等指標(biāo)作倒漏斗圖，結(jié)果顯示除圖5兩組術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率比較存在一定偏倚外，其余方面未存在發(fā)表偏倚，詳見圖5-8。

圖5 ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率漏斗圖

圖6 ILM翻轉(zhuǎn)對比剝除術(shù)后黃斑裂孔閉合率漏斗圖

圖7 ILM翻轉(zhuǎn)對比剝除術(shù)前BCVA漏斗圖

圖8 ILM翻轉(zhuǎn)對比剝除術(shù)后BCVA漏斗圖

3 討論

為了客觀評價ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除治療MHRD的手術(shù)療效，我們選擇了國內(nèi)外公認(rèn)的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，應(yīng)用NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行評價。NOS量表為目前系統(tǒng)評價中應(yīng)用最廣泛的非隨機對照試驗文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具之一，分別評價影響文獻(xiàn)質(zhì)量的3個方面：暴露選擇、可比性、結(jié)局。當(dāng)NOS量表評分＞7分表示文獻(xiàn)質(zhì)量較好，滿分為9分。納入本研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評分均≥7分，可認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較好。同時手工檢索相關(guān)期刊和會議文獻(xiàn)，檢索相關(guān)綜述及所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。保證納入文獻(xiàn)的全面可靠符合標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)這些文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析結(jié)果具有較高的可信度。

由于MHRD發(fā)病率較低，進(jìn)行大樣本的隨機對照試驗較為困難，目前關(guān)于ILM翻轉(zhuǎn)對比ILM剝除治療MHRD的研究均為回顧性對照研究，且樣本量較小。因此我們進(jìn)行文獻(xiàn)搜索和meta分析比較兩種手術(shù)方式的療效差異。本研究meta分析結(jié)果顯示ILM翻轉(zhuǎn)組較ILM正常剝除組術(shù)后黃斑裂孔閉合率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率及手術(shù)前后BCVA兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果表明ILM翻轉(zhuǎn)手術(shù)方式較常規(guī)ILM剝除可明顯提高術(shù)后黃斑裂孔的閉合率，兩者均有較高的視網(wǎng)膜復(fù)位率，但術(shù)后的最佳矯正視力并沒有明顯差異。

玻璃體切除聯(lián)合ILM剝除是目前治療MHRD的主要術(shù)式，ILM剝除可完整松解玻璃體后皮質(zhì)，解除黃斑牽引，該術(shù)式使視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)70.0%～96.2%[3-7]。但由于MHRD常伴有嚴(yán)重的鞏膜葡萄腫和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，單純的ILM剝除無法彌補視網(wǎng)膜的相對縮短，從而導(dǎo)致黃斑裂孔閉合率仍較低，進(jìn)而影響患者的術(shù)后視功能。2010年Michalewska[8]首先提出了ILM翻轉(zhuǎn)術(shù)用于大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔的治療，原理是翻轉(zhuǎn)瓣膜為膠質(zhì)細(xì)胞的增殖提供支架作用，促進(jìn)黃斑裂孔修復(fù)，同時翻轉(zhuǎn)的瓣膜還可以為光感受器的重新堆積創(chuàng)造環(huán)境，從而利于術(shù)后視功能的恢復(fù)[15]。目前有部分學(xué)者嘗試將該技術(shù)用于MHRD的治療，對比常規(guī)ILM剝除術(shù)式，其術(shù)后療效優(yōu)勢仍存在爭議；由于MHRD的發(fā)病率較低，大部分研究的樣本量均較小，影響了研究結(jié)果的可靠性。本文meta分析結(jié)果表明ILM翻轉(zhuǎn)治療能顯著提高黃斑裂孔的解剖復(fù)位率，但術(shù)后的視網(wǎng)膜復(fù)位率和最佳矯正視力較ILM剝除組未見明顯差異，這可能與MHRD術(shù)前黃斑中心凹已經(jīng)發(fā)生了不可逆的損傷有關(guān)，即使術(shù)后黃斑裂孔愈合，大部分都只是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的愈合而沒有感光細(xì)胞的愈合。

本研究尚存在一定的局限性：首先，本研究納入回顧性臨床對照研究，樣本量較小，隨訪時間較短，大多只有6個月，ILM翻轉(zhuǎn)長期的療效還有待進(jìn)一步觀察。其次，術(shù)后視功能療效評估較單一，是否與微視野、視物變形度等視功能相關(guān)有待進(jìn)一步明確。期待未來設(shè)計高質(zhì)量、大樣本的前瞻性隨機對照試驗來證實ILM翻轉(zhuǎn)治療MHRD療效的優(yōu)勢。