陳君虹 吳韓飛 陳煥 李亮 陶繼偉

黃斑裂孔性視網膜脫離（macular hole retinal detachment,MHRD）是高度近視患者常見的并發(fā)癥，常對視功能造成嚴重影響[1-2]。目前針對MHRD的治療方式有玻璃體切除聯合內界膜（inner limiting membrane，ILM）剝除，后鞏膜加固，鞏膜縮短及聯合治療等[3-7]。玻璃體切除聯合ILM剝除并氣體或硅油填充是臨床治療MHRD的最常見手術方式，大量文獻表明該手術方式對視網膜脫離復位的有效性，但術后黃斑裂孔閉合率不佳且術后視力提高不明顯[3-7]。ILM翻轉是一種能提高難治性黃斑裂孔術后閉合率的新術式[8]。近來也有一些文獻報道該術式用于MHRD的治療，但其相較于傳統(tǒng)常規(guī)ILM剝除的手術是否有療效優(yōu)勢，目前尚存在爭議，且大部分研究樣本量較小[9-14]。本文對涉及ILM翻轉對比ILM剝除治療MHRD的臨床對照研究進行了系統(tǒng)評價及meta分析，比較兩種手術方式的療效差異，包括視網膜復位率、黃斑裂孔閉合率、術后最佳矯正視力（best corrected visual acuity ，BCVA），現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 手工檢索和計算機檢索循證醫(yī)學圖書館（cochrane library）、生物醫(yī)學數據庫(PubMed)、MEDLINE、EMBASE以及中國知網和萬方數據資源系統(tǒng)，發(fā)表時間為2010年1月至2017年12月，中文檢索詞包括黃斑裂孔性視網膜脫離、ILM剝除、ILM翻轉、ILM填塞；英文檢索詞包括MHRD、ILM pelling、inverted ILM flap、ILM insertion。

檢索所得文獻由2位獨立的研究者閱讀并篩選，納入分析的文獻符合以下條件：（1）ILM翻轉對比ILM剝除治療MHRD的療效分析；（2）研究類型：隨機對照試驗或病例對照研究，實驗組為ILM翻轉組，對照組為常規(guī)ILM剝除組；（3）可獲取實驗組和對照組的病例數及視網膜復位率、黃斑裂孔閉合率、手術前后BCVA等指標；（4）發(fā)表類型為論著，排除病例報告、綜述或述評，排除原始數據不完整、無法從作者處或通過計算得出相應的指標；（5）排除重復發(fā)表的文獻。

1.2 方法 采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻質量評價量表對非隨機對照試驗的質量評價標準進行方法學質量評價，評價內容包括：（1）對所選病例描述是否充分；（2）病例是否有代表性；（3）對照組是否為醫(yī)院對照；（4）對照組無既往手術史和疾病史；（5）病例組與對照組之間年齡是否匹配；（6）病例組與對照組其他基本資料是否匹配；（7）暴露的確定方法；（8）病例組和對照組暴露的確定方法是否一致；（9）病例組與對照組的無效率是否一致。評價指標共9條，最高分為9分。由2位評價員獨立對納入的文獻進行資料提取，提取內容包括第一作者、發(fā)表年份、試驗組和對照組病例數，文獻質量評分如遇分歧則通過討論或由第3位評價員協(xié)助解決。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan5.3版軟件進行數據分析。計數資料采用比值比（OR）為療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用加權均數差（WMD），各效應量均以95%的可信區(qū)間（CI）表示。對納入研究進行異質性檢驗，采用I2對異質性進行定量分析，以I2＜50%，P＞0.05為同質性檢驗標準。若組間無異質性采用固定效應模型進行分析，若存在異質性則采用隨機效應模型進行分析。采用敏感性分析檢查結果的穩(wěn)定性。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及合格研究特征描述 通過電子檢索并根據檢索策略獲得586項可能相關的研究，經文獻資料篩選與提取，排除重復發(fā)表文獻，共12篇文獻符合選擇標準，排除6篇非臨床對照文獻后，最終納入6篇回顧性對照研究[3-9]，詳見表1。其中3篇文獻NOS評分為8分，3篇NOS評分為7分，共165眼,其中ILM翻轉組79眼，ILM剝除組86眼。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 meta分析結果

2.2.1 術后視網膜復位率比較 見圖1。

圖1 ILM翻轉對比ILM剝除治療MHRD術后視網膜復位率比較的森林圖

由圖1可見，有6篇文獻比較了ILM翻轉對比ILM剝除治療MHRD術后視網膜復位率，由于各研究間不存在明顯異質性（P=0.16，I2=41%），故采用固定效應模式分析，分析結果顯示兩組術后視網膜復位率差異無統(tǒng)計學意義（OR=2.55，95%CI：0.84～7.69，P＞0.05）。

2.2.2 術后黃斑裂孔閉合率比較 見圖2。

圖2 ILM翻轉對比ILM剝除治療MHRD術后黃斑裂孔閉合率比較的森林圖

由圖2可見，有6篇文獻比較了ILM翻轉對比ILM剝除治療MHRD術后黃斑裂孔閉合率，由于各研究間不存在明顯異質性（P=0.84，I2=0%），故采用固定效應模式分析，分析結果顯示ILM翻轉組術后黃斑裂孔閉合率明顯高于ILM剝除組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=11.35，95%CI:4.82～26.72，P＜0.01）。

2.2.3 手術前后BCVA情況 見圖3、4。

圖3 ILM翻轉對比ILM剝除術前BCVA比較的森林圖

圖4 ILM翻轉對比ILM剝除術后BCVA比較的森林圖

由圖3、4可見，有6篇文獻比較了ILM翻轉對比ILM剝除治療MHRD術前術后BCVA情況；術前BCVA：由于各研究間不存在明顯異質性（P=0.42，I2=0%），故采用固定效應模式分析，結果顯示兩組術前BCVA差異無統(tǒng)計學意義（WMD=-0.01，95%CI：-0.15～0.14，P＞0.05）。術后BCVA：由于各研究間存在明顯異質性（P=0.003，I2=72%），故采用隨機效應模式分析，結果顯示兩組術后BCVA差異無統(tǒng)計學意義（WMD=-0.08，95%CI：-0.25～0.09，P ＞0.05）。

2.3 發(fā)表偏倚 分別以OR值和WMD值為橫坐標，標準誤為縱坐標對兩組術后視網膜脫離復位率、黃斑裂孔閉合率及手術前后BCVA等指標作倒漏斗圖，結果顯示除圖5兩組術后視網膜復位率比較存在一定偏倚外，其余方面未存在發(fā)表偏倚，詳見圖5-8。

圖5 ILM翻轉對比ILM剝除術后視網膜復位率漏斗圖

圖6 ILM翻轉對比剝除術后黃斑裂孔閉合率漏斗圖

圖7 ILM翻轉對比剝除術前BCVA漏斗圖

圖8 ILM翻轉對比剝除術后BCVA漏斗圖

3 討論

為了客觀評價ILM翻轉對比ILM剝除治療MHRD的手術療效，我們選擇了國內外公認的生物醫(yī)學文獻數據庫進行檢索，應用NOS文獻質量評價量表對檢索的文獻進行評價。NOS量表為目前系統(tǒng)評價中應用最廣泛的非隨機對照試驗文獻質量評價工具之一，分別評價影響文獻質量的3個方面：暴露選擇、可比性、結局。當NOS量表評分＞7分表示文獻質量較好，滿分為9分。納入本研究的文獻質量評分均≥7分，可認為文獻質量較好。同時手工檢索相關期刊和會議文獻，檢索相關綜述及所獲文獻的參考文獻。保證納入文獻的全面可靠符合標準，根據這些文獻進行meta分析結果具有較高的可信度。

由于MHRD發(fā)病率較低，進行大樣本的隨機對照試驗較為困難，目前關于ILM翻轉對比ILM剝除治療MHRD的研究均為回顧性對照研究，且樣本量較小。因此我們進行文獻搜索和meta分析比較兩種手術方式的療效差異。本研究meta分析結果顯示ILM翻轉組較ILM正常剝除組術后黃斑裂孔閉合率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義。而術后視網膜復位率及手術前后BCVA兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果表明ILM翻轉手術方式較常規(guī)ILM剝除可明顯提高術后黃斑裂孔的閉合率，兩者均有較高的視網膜復位率，但術后的最佳矯正視力并沒有明顯差異。

玻璃體切除聯合ILM剝除是目前治療MHRD的主要術式，ILM剝除可完整松解玻璃體后皮質，解除黃斑牽引，該術式使視網膜復位率達70.0%～96.2%[3-7]。但由于MHRD常伴有嚴重的鞏膜葡萄腫和脈絡膜視網膜萎縮，單純的ILM剝除無法彌補視網膜的相對縮短，從而導致黃斑裂孔閉合率仍較低，進而影響患者的術后視功能。2010年Michalewska[8]首先提出了ILM翻轉術用于大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔的治療，原理是翻轉瓣膜為膠質細胞的增殖提供支架作用，促進黃斑裂孔修復，同時翻轉的瓣膜還可以為光感受器的重新堆積創(chuàng)造環(huán)境，從而利于術后視功能的恢復[15]。目前有部分學者嘗試將該技術用于MHRD的治療，對比常規(guī)ILM剝除術式，其術后療效優(yōu)勢仍存在爭議；由于MHRD的發(fā)病率較低，大部分研究的樣本量均較小，影響了研究結果的可靠性。本文meta分析結果表明ILM翻轉治療能顯著提高黃斑裂孔的解剖復位率，但術后的視網膜復位率和最佳矯正視力較ILM剝除組未見明顯差異，這可能與MHRD術前黃斑中心凹已經發(fā)生了不可逆的損傷有關，即使術后黃斑裂孔愈合，大部分都只是神經膠質細胞的愈合而沒有感光細胞的愈合。

本研究尚存在一定的局限性：首先，本研究納入回顧性臨床對照研究，樣本量較小，隨訪時間較短，大多只有6個月，ILM翻轉長期的療效還有待進一步觀察。其次，術后視功能療效評估較單一，是否與微視野、視物變形度等視功能相關有待進一步明確。期待未來設計高質量、大樣本的前瞻性隨機對照試驗來證實ILM翻轉治療MHRD療效的優(yōu)勢。