謝峰，鄭丹丹，趙芳

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院PICU，銀川 750004

膿毒癥多見于兒童群體，是兒科最嚴(yán)重的危重癥之一，主要是因感染造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征。病原體侵襲與全身炎癥反應(yīng)過度會導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥，患兒通常表現(xiàn)為休克，甚至危及生命。積極減輕炎癥反應(yīng)是臨床治療的關(guān)鍵所在，烏司他丁對蛋白酶有廣泛的抑制效果，可迅速調(diào)控患兒機(jī)體的炎癥反應(yīng)[1]，改善癥狀，控制病情。如今，烏司他丁在心肺復(fù)蘇、急性胰腺炎和休克治療中的應(yīng)用非常廣泛，但在治療兒童膿毒癥中的相關(guān)報道卻極為少見。該院對2015年1月—2017年1月期間收治的100例膿毒癥患兒進(jìn)行了分組對照比較，以探討烏司他丁的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象均選寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院PICU收治的100例膿毒癥患兒，患兒符合中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組共同制訂的《兒科感染性休克診斷推薦方案》中膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；急性生理與慢性健康評分（APACHEII）≤90分。排除最近15d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫系統(tǒng)藥物治療者；最近30d手術(shù)治療者以及伴有重大器官器質(zhì)性疾病者。觀察組患者中男女分別為34例、16例，平均年齡為（3.57±2.12）歲，APACHEII評分平均為（28.95±13.36）分，重癥肺炎、顱內(nèi)感染、手足口病、其他疾病分別為23例、11例、9例、7例；。對照組患者中男女分別為 37 例、13 例，平均年齡為（3.62±1.98）歲，APACHEII評分平均為（29.03±12.87）分，重癥肺炎、顱內(nèi)感染、手足口病、其他疾病分別為22例、12例、10例、6例；兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均同意并知曉，且經(jīng)倫理委員會的批準(zhǔn)同意研究。

1.2 方法

常規(guī)治療：維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、原發(fā)病治療，必要時可采取機(jī)械輔助通氣。詳細(xì)了解患兒在入院前抗菌藥物的使用類型、劑量，對可以感染部位始終廣譜抗菌藥物，采集感染標(biāo)本，做好細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實驗，并以此作為臨床用藥方案的制訂依據(jù)。

在上述治療的基礎(chǔ)上，對照組患兒靜脈滴注0.9%的氯化鈉注射液，劑量：20 mL。觀察組患兒使用烏司他丁（國藥準(zhǔn)字 H19990134），在20 mL的0.9%氯化鈉注射液中加入2000 U/（kg·d）的烏司他丁，使用微量注射泵持續(xù)注射，每次注射劑量不超過20 000 U，持續(xù)1 h，3次/d。所有患兒均連續(xù)用藥5 d。

1.3 觀察評定標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患兒的全身炎癥指標(biāo)，包括體溫、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計數(shù)。②比較患兒的PCIS評分與治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較進(jìn)行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的全身炎癥指標(biāo)比較

治療前兩組患者體位、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過 1 d、3 d、5 d后比較發(fā)現(xiàn)，觀察組顯著趨向正常指標(biāo)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒的全身炎癥指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患兒的全身炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別指標(biāo)治療前治療后1 d 治療后3 d 治療后5 d觀察組（n=5 0）對照組（n=5 0）體溫（℃）C反應(yīng)蛋白（m g/L）白細(xì)胞計數(shù)（×1 0 9/L）體溫（℃）C反應(yīng)蛋白（m g/L）白細(xì)胞計數(shù)（×1 0 9/L）3 9.4 8±0.3 4 7 2.5 6±5.7 8 1 4.6 8±1.7 4 3 9.3 6±0.5 7 7 1.8 9±6.0 6 1 4.7 3±1.5 6 3 8.4 3±0.1 8 6 0.3 3±2.1 6 1 2.5 2±1.6 9 3 9.1 5±0.3 8 6 6.5 7±5.3 8 1 4.6 8±1.3 5 3 7.6 2±0.0 9 3 8.5 2±1.7 3 1 0.7 6±1.3 8 3 8.5 4±0.1 0 4 2.1 5±4.2 6 1 1.3 2±1.4 7 3 7.2 6±0.0 4 2 6.5 8±1.6 4 9.5 7±1.2 4 3 7.5 6±0.0 7 2 8.3 3±2.9 1 9.8 8±1.3 5

2.2 兩組患兒的PCIS評分比較

治療前兩組患者評分比較無差異，經(jīng)治療1 d、3 d、5 d后發(fā)現(xiàn)，觀察組評分顯著高于對照組，見表2。

表2 兩組患兒的PCIS評分比較[（±s），分]

表2 兩組患兒的PCIS評分比較[（±s），分]

組別 治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療后5 d觀察組（n=5 0）對照組（n=5 0）t值P值8 7.2 6±2.0 7 8 8.1 5±2.9 6-1.7 4 2 0.0 8 4 9 1.8 6±2.1 3 8 9.6 5±1.5 2 5.9 7 2 0.0 0 0 9 6.3 4±2.2 7 9 3.9 5±1.6 3 6.0 4 7 0.0 0 0 9 8.1 2±1.2 9 9 7.5 4±1.1 7 2.3 5 4 0.0 2 1

2.3 兩組患兒的用藥不良反應(yīng)

兩組患者均無患者出現(xiàn)肝腎功能異常、凝血功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

3 討論

兒童的機(jī)體器官尚處于發(fā)育階段，免疫力和抵抗力較差，很容易發(fā)生感染，繼而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。由于患兒的機(jī)體特點，兒童膿毒癥最終很容易發(fā)展成重度膿毒癥，即休克，可損傷多臟器，患兒甚至?xí)蚺K器衰竭導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)顯示[3]：兒童膿毒癥已經(jīng)成為導(dǎo)致兒科患兒死亡的最嚴(yán)重的危重癥之一。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)[4]：膿毒癥的發(fā)病初期，患兒的血管內(nèi)皮系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)受到內(nèi)毒素的侵襲，會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，細(xì)胞分泌大量炎性細(xì)胞因子，全程參與膿毒癥的發(fā)展。炎癥因子在數(shù)量合適的前提下，可以清除病原體，然而，當(dāng)大量炎性介質(zhì)呈“瀑布效應(yīng)”的釋放[5]，則會對患兒的各臟器造成嚴(yán)重?fù)p傷，在短時間內(nèi)導(dǎo)致病情惡化，甚至奪走患兒生命。鑒于膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展特點，臨床治療應(yīng)以控制炎癥為主，幫助患兒調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，盡量維持各臟器功能。

PCIS是臨床常用的兒童危重癥評估方法，通過PCIS評分，能夠反映出患兒的病情嚴(yán)重程度，持續(xù)的評分可以為評估臨床治療效果與預(yù)后提供參考指標(biāo)[6]。該研究中，觀察組患兒自治療第1天后，PCIS評分便比治療前有明顯提高（P＜0.05），而對照組PCIS評分提高的時間出現(xiàn)在治療后的第3天，說明烏司他丁在控制病情方面具有突出優(yōu)勢。白細(xì)胞計數(shù)、體溫可以直接放映出患兒的感染狀態(tài)，C反應(yīng)蛋白受到腫瘤壞死因子和白介素的影響，同時也影響著單核細(xì)胞趨化蛋白與中性粒細(xì)胞的分泌[7]，能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞致炎因子的表達(dá)水平，從而激活補(bǔ)體。C反應(yīng)蛋白水平上升，表示機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，這種狀態(tài)通常出現(xiàn)在外科手術(shù)期、創(chuàng)傷、炎癥和感染等疾病中，所以，C反應(yīng)蛋白是可以反應(yīng)急性炎癥及炎癥程度的敏感指標(biāo)。該次研究結(jié)果顯示：觀察組、對照組患兒的C反應(yīng)蛋白水平分別在治療后第1天、第3天開始明顯降低，提示烏司他丁能夠迅速緩解炎癥反應(yīng)。

烏司他丁屬于單鏈多肽糖蛋白，來自人尿，對彈力蛋白酶、胰蛋白酶、緩激肽、玻璃酸酶等多種蛋白分解酶均有抑制效果[8-9]，而且還能夠抑制脂肪分解酶，如磷脂酶A2與脂肪等。烏司他丁能夠有效調(diào)控溶酶體膜、細(xì)胞膜，降低溶酶體酶的活性，控制其釋放，最終達(dá)到清除氧自由基、改善機(jī)體組織灌注與微循環(huán)、抑制多種白介素與腫瘤壞死因子的過度釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)，避免炎性因子嚴(yán)重?fù)p傷患兒的機(jī)體臟器，很好的保護(hù)了組織器官功能。多項文獻(xiàn)資料表明：急性胰腺炎、心肺復(fù)蘇、感染性休克和抗手術(shù)侵襲等治療中，烏司他丁均有良好的臨床效果。近年來，烏司他丁在膿毒癥患兒中的應(yīng)用逐漸受到重視，研究顯示[10-11]：應(yīng)用烏司他丁的患兒，治療后白介素-10（IL-10）水平從（83.76±4.32）pg/mL 上升到（141.58±5.06）pg/mL，而應(yīng)用常規(guī)治療的對照組患兒，IL-10水平為（103.97±5.08）pg/mL（P＜0.05），充分說明烏司他丁抑制了機(jī)體的炎癥免疫應(yīng)答，有效控制了IL-6、IL-8與腫瘤壞死因子α的釋放，成功阻斷了炎癥在機(jī)體內(nèi)的惡性循環(huán)，避免炎癥反應(yīng)給機(jī)體組織、器官造成的傷害，降低了因嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)而造成的死亡率。張思敏研究發(fā)現(xiàn)，對其所在醫(yī)院的膿毒血癥患兒進(jìn)行分組織了，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過烏司他丁聯(lián)合抗生素治療的觀察組效果顯著優(yōu)于單純使用抗生素治療的對照組，觀察組治療 3 周后炎癥因子中 PCT、hs-CRP、TNF-Aα、IL-6和 IL-8 分寫為（0.8±0.5）mg/mL、（0.6±0.3）mg/L、（7.5±2.1）pg/mL、（6.1±1.1）pg/mL、（9.9±1.2）pg/mL， 所有數(shù)據(jù)均顯著低于對照組，觀察組 IL-10 為（19.1±1.8）μg/mL，值顯著高于對照組（P＜0.05）。張思敏[12]研究與該次研究結(jié)果相仿。

綜上所述：在兒童膿毒癥的臨床治療中，烏司他丁有顯著優(yōu)勢，可迅速、有效的控制炎癥反應(yīng)，改善患兒的器官功能，同時安全性高，不會引起凝血功能與肝腎功能障礙，值得推廣。