米高琴，谷沛，仝志超，李志杰，李佳偉，陳慧雅，孟海艷，石忠月，郭紅

大同煤礦集團總醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西大同 037003

糖尿病腎?。―iabetic nephropathy,DN）是由糖尿病引起的腎臟病變，主要表現(xiàn)為慢性腎功能減退和視網(wǎng)膜病變。DN是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，在糖尿病患者人群中的發(fā)病率為20%～40%，伴有終末期糖尿病腎病的5年生存率小于20%[1]，是慢性腎臟病和終末期腎病的常見原因[2]。

DN主要發(fā)生在糖尿病病程長、病情重、長期高血糖及伴有高血壓的患者。該研究通過分析2018年1—6月于該院住院的2型糖尿病患者96例，分析期早期糖尿病腎病的可能危險因素，給予積極早期干預(yù)可控危險因素，預(yù)防DN的發(fā)生和發(fā)展，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者96例為研究對象，其中男性42例，女性54例。糖尿病診斷符合1999年WHO診斷標準[3]，參照2012年KDIGO建議糖尿病腎病統(tǒng)一標準[4]，建議采用尿白蛋白/肌酐比值（ACR）對糖尿病患者進行分組 ，隨機尿30 mg/g≤ACR＜300 mg/g,為微量蛋白尿期，即早期糖尿病腎病組（DN組）46例，其中男性20例，女性26例，年齡范圍 40～74 歲，平均年齡為（61.09±7.04）歲。ACR＜30 mg/g為非糖尿病腎病組（NDN組）50例，其中男性22例，女性28例，年齡范圍33～70歲，平均年齡（55.12±9.04）歲，組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。排除有以下情況的患者：①入院時合并有糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒和高滲性昏迷等；②嚴重感染或合并有嚴重的心功能和肝功能損害者，如心力衰竭和轉(zhuǎn)氨酶升高；③急性腎損傷、腎病綜合征、狼瘡腎病等其他原因引起的腎損害[5]。該研究經(jīng)過同煤總醫(yī)院倫理委員會批準，入院患者均簽署相關(guān)之情同意書。

1.2 方法

2型糖尿病患者入院后收集年齡、病程、血壓、體重指數(shù)（body mass index ，BMI）[6]等一般資料，夜間 10點后禁食至少8 h于清晨肘靜脈采血測空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿素、肌酐、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等生化指標。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成統(tǒng)計處理，計量資料以（±s）表示,采用t檢驗，DR 的危險因素分析采用 Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

96例DM患者中，DN組46例，NDN組50例。兩組病例之間年齡、BMI、FPG、HbAlc、膽固醇、低密度脂蛋白、舒張壓、空腹血糖、血肌酐、血尿素氮差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。DN組病程、甘油三酯、收縮壓與NDN組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，如表1。所得結(jié)果通過非條件Logistic回歸對糖尿病腎病的危險因素進行分析,結(jié)果證實 ：病程和收縮壓為糖尿病腎病的獨立危險因素（OR=1.777,1.089，P＜0.05）。

表1 DN組和NDN組一般資料比較(±s)

表1 DN組和NDN組一般資料比較(±s)

組別年齡（歲）病程（年）S B P（m m H g）D B P（m m H g）T G(m m o l/L）L D L(m m o l/L）D N（n=4 6）N D N（n=5 0）t值P值6 1.0 9±7.0 4 5 5.1 2±9.0 4 3.5 8 6 0.2 3 7 1 2.2 9±6.9 2 7.6 1±6.4 1 4.3 1 8 0.0 2 3 1 4 5.7±2 4.5 1 3 6.5±2 2.2 4.3 6 7 0.0 1 3 7 2.9 5±1 1.5 9 7 2.4±1 2.4 5 0.6 0 8 0.2 8 3 3.9 6±1.5 4 1.0 9±1.1 6 4.9 9 0 0.0 3 3 2.9 7±0.9 1 3.0 1±0.9 5 0.6 2 3 0.5 3 5

續(xù)表1

3 討論

糖尿病腎病(DN)在全球患病率呈上升趨勢，與肥胖、遺傳基因、低度炎癥等多種因素有關(guān)，目前已經(jīng)成為危險人類健康的嚴重疾病。在西方國家人群中DN已經(jīng)成為終末期腎病的主要病因。病程10年以上的I型糖尿病患者累積有30～40%發(fā)生DN，是I型糖尿病（TIDM）死亡的主要原因，約20%～40%的糖尿病（DM）患者累積發(fā)展為慢性腎臟病[7]，在2型糖尿病患者死因中列在心腦血管動脈粥樣硬化疾病之后。該研究通過早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎損害，探索與腎損害有關(guān)的危險因素，給予早期預(yù)防可控因素延緩或者預(yù)防糖尿病腎病的進展。

該研究結(jié)果顯示，早期糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組相比較糖尿病病程差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.023），提示病程是早期糖尿病腎病發(fā)病的危險因素。李素芬等[8]通過340例2型糖尿病患者進行病程分組，結(jié)果顯示：隨著糖尿病病程的延長，反應(yīng)腎臟損害的血肌酐和尿素氮水平逐漸升高，DN的患病率逐漸上升，說明病程是DN發(fā)生主要病因之一。李艷麗等人[9]通過分析179例2型糖尿病腎病危險因素中發(fā)現(xiàn)，DN組中病程超過10年的患者顯著高于NDN組（P值為0.028）。徐爽等人[10]研究得出相似的結(jié)論。其原因可能為病程的延長導(dǎo)致患者腎臟負擔(dān)加重、保護功能減弱，但是病程作為糖尿病患者不可控制因素，給予每年定期復(fù)查尿微量白蛋白早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。

脂代謝紊亂對糖尿病微血管病變的作用尚不完全清楚，脂質(zhì)刺激TGF-β表達，誘發(fā)腎損害和腎小球纖維化。脂代謝紊亂是糖尿病的獨立危險因素，高脂血癥可導(dǎo)致腎小球高濾過，加重糖尿病患者的腎臟損害。該研究結(jié)果顯示，早期糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組相比較甘油三酯差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.033），提示甘油三酯是早期糖尿病腎病發(fā)病的危險因素。王看然等[11]在1017例2型糖尿病患者分析得出DN組和NDN組相比較甘油三酯差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019）。低密度脂蛋白和膽固醇組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與患者早期給予他汀類藥物干預(yù)有關(guān)，同時預(yù)示者甘油三脂和低密度脂蛋白可能通過不同途徑影響腎臟的損害。

此外，該研究提示早期糖尿病腎病組和非糖尿病腎病組相比較收縮壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.013），提示血壓加重了糖尿病腎病的進展。劉紅萍等人[12]通過分析265例非透析的糖尿病患者，相關(guān)性分析結(jié)果顯示收縮壓與24 h尿蛋白排泄率呈正相關(guān) （HR=1.014,95% 可信區(qū)間1.029～1.054,P＜0.01）。一些描述性流行病學(xué)和分析性流行病學(xué)研究以及干預(yù)實驗均證實，高血壓與DN的發(fā)生有較強的相關(guān)性,血壓是DN發(fā)生和發(fā)展的可調(diào)整的重要因素。DN可通過引起腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)異常，引起血壓升高，所以高血壓和DN互為因果，形成惡性循環(huán)[13]。糖尿病和高血壓可合并存在，互為因果形成惡性循環(huán)，糖尿病人群高血壓發(fā)生率為28%～40%[14]。其可能機制為體循環(huán)血壓升高，使腎臟高灌注和腎臟血流動力學(xué)異常，增加腎小球機械張力，改變腎小球、系膜和上皮細胞的生長和功能，導(dǎo)致系膜基質(zhì)的形成和基底膜增厚，增加尿蛋白排泄，加速DN的進展。臨床工作中實時監(jiān)測血壓對DN的發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要，血壓作為可控因素，給予定期監(jiān)測血壓變化，減少血壓對腎功能的影響。

糖尿病是一種以血糖升高為主的代謝性疾病，典型臨床表現(xiàn)為“三多一少”癥狀（多飲、多尿、多食、消瘦）[15]。高血糖可引起腎臟肥大和基底膜增厚，增加內(nèi)皮細胞對白蛋白的滲透壓及系膜蛋白質(zhì)的合成，同時慢性高血糖增加多元醇通路活性，在無胰島素的情況下增加糖的攝取，促進糖和山梨醇在腎臟的積累,影響磷酸化過程，影響細胞功能。此外，糖基化終產(chǎn)物的增加與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。許楊[16]通過對112例糖尿病患者分析研究得出高血糖是DN的危險因素（P=0.005）。該研究未得出組間糖化血紅蛋白和空腹血糖在組間的統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與該研究為橫斷面回顧性研究，未對患者進行長期觀察隨訪，及觀察患者數(shù)量有限有關(guān)。無論合并有尿蛋白還是未合并有尿蛋白的糖尿病患者大多都存在血糖控制差。糖化血紅蛋白雖然反應(yīng)患者過去3個月的平均血糖水平，不能反應(yīng)長期的血糖控制水平，患者在住院期間經(jīng)過糖尿病患者的宣教患者的血糖可較長時間維持在理想狀態(tài)，所以糖化血紅蛋白本身存在其自身局限性。但是不能否認長期嚴格控制血糖仍是減少并發(fā)癥的主要措施。

綜上所述，2型糖尿病早期腎病為可逆性腎損害，通過早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)可帶來長期的臨床獲益。一般認為出現(xiàn)臨床蛋白尿后病情很難逆轉(zhuǎn)，故對早期糖尿病腎病進行積極干預(yù)可逆轉(zhuǎn)及延緩DN向終末期的進展。故對糖尿病患者應(yīng)定期檢測ACR、血脂，嚴格控制血糖、血壓有著重要的臨床意義，對已進展為臨床期DN者，在上述治療基礎(chǔ)上給予綜合管理延緩腎功能的惡化。