吳永君

江蘇省高郵市高新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇高郵 225651

腰-硬聯(lián)合麻醉由于操作簡(jiǎn)單、起效迅速、麻醉效果確切，已成為現(xiàn)在使用普遍的剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉技術(shù)[1]，但因阻滯交感神經(jīng)可引起循環(huán)系統(tǒng)的變化，以低血壓以及惡心、嘔吐的發(fā)生最常見(jiàn)，其發(fā)生與妊娠子宮壓迫導(dǎo)致下腔靜脈回流障礙、血容量相對(duì)不足有關(guān)[2]，由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，產(chǎn)婦和胎兒可有不同程度的缺氧可能，因此剖宮產(chǎn)婦麻醉仰臥位低血壓一直是困擾麻醉醫(yī)生的難題[3]。該文于2016年1月—2017年12月對(duì)110例剖宮產(chǎn)術(shù)前分別應(yīng)用6%羥乙基淀粉130/0.4分別進(jìn)行預(yù)擴(kuò)容，比較效果差異，探討臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院擇期剖宮產(chǎn)孕婦110例，知情同意自愿參與該次實(shí)驗(yàn)研，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，ASAl~II級(jí)，排除有糖尿病、心血管疾病、過(guò)度肥胖者，隨機(jī)分觀察組及對(duì)照組各55例，觀察組初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，年齡 21~40（27.22±1.89）歲，孕(35+5~41+1)（38.11±0.53）周，體重指數(shù)（23.88~26.55）（25.03±0.70）kg/m2；對(duì)照組初產(chǎn)婦49例），經(jīng)產(chǎn)婦6例，年齡22~39（27.30±1.77）歲，孕（36+2~41+5）（38.20±0.55）周，體重指數(shù)（23.91~26.48）（25.11±0.68）kg/m2；兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

孕婦手術(shù)前進(jìn)行血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度等全方位的監(jiān)測(cè)，常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈通道，觀察組及對(duì)照組分別應(yīng)用6%羥乙基淀粉130/0.4注射液預(yù)擴(kuò)容及林格氏液，均為500 mL,30 min內(nèi)輸完，取左側(cè)臥位，在L2~3間隙進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，麻醉師測(cè)定產(chǎn)婦麻醉平面，保持麻醉平面在T6以下。術(shù)中收縮壓低于基礎(chǔ)值20%，靜注麻黃堿，改善效果較差者可重復(fù)輸注或改變體位。

1.3 觀察指標(biāo)

圍剖宮產(chǎn)手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間，出血量，新生兒Apgar評(píng)分）；手術(shù)中應(yīng)用麻黃素劑量；低血壓；不良反應(yīng)（惡心、嘔吐等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間 [（0.98±0.13）h vs （1.01±0.15）h]、術(shù)中出血量[（110.58±22.36）mL vs （107.38±19.47）mL]、Apgar 評(píng)分[(9.33±0.27)分 vs(9.28±0.30)分]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.22，0.17、0.16，P＞0.05)；觀察組低血壓5.45%、不良反應(yīng)3.64%、麻黃堿用量 （7.08±1.27)mg低于對(duì)照組的20.00%，18.18%、(16.55±4.22)mg（χ2=4.02、5.28，t=6.22，P＜0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組圍剖宮產(chǎn)手術(shù)情況及麻黃素用量比較(±s)

表1 兩組圍剖宮產(chǎn)手術(shù)情況及麻黃素用量比較(±s)

組別手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（m L）A p g a r評(píng)分 麻黃素用量（m g）觀察組（n=5 5）對(duì)照組（n=5 5）t值P值0.9 8±0.1 3 1.0 1±0.1 5 0.2 2＞0.0 5 1 1 0.5 8±2 2.3 6 1 0 7.3 8±1 9.4 7 0.1 7＞0.0 5 9.3 3±0.2 7 9.2 8±0.3 0 0.1 6＞0.0 5 7.0 8±1.2 7 1 6.5 5±4.2 2 6.2 2＜0.0 5

表2 兩組低血壓及不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)麻醉方式以前單純的腰麻方式，在麻醉后產(chǎn)婦出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，目前來(lái)說(shuō)很少會(huì)使用，另一種單純硬膜外的麻醉方式也有不足之處，其藥效起效緩慢，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)麻醉阻滯的不完善，對(duì)產(chǎn)婦在手術(shù)中的牽拉痛以及肌松的效果不理想[4-5]，腰-硬聯(lián)合麻醉將腰麻和硬膜外麻醉兩者的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行結(jié)合，在實(shí)際應(yīng)用中的臨床效果明顯優(yōu)于單純硬膜外麻醉以及單純腰麻，但麻醉及術(shù)中較易發(fā)生低血壓，產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的原因與下列因素有關(guān)[6-7]：術(shù)前人為禁食，禁飲；孕期血漿白蛋白下降；腰-硬聯(lián)合麻醉阻滯交感神經(jīng)，使被阻滯的節(jié)段區(qū)的血管擴(kuò)張、子宮周圍及下肢肌肉組織松馳，導(dǎo)致血容量相對(duì)不足；手術(shù)失血。嚴(yán)重低血壓對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成了威脅，產(chǎn)婦低血壓還會(huì)對(duì)子宮內(nèi)胎兒造成不利影響，不利于產(chǎn)婦及新生兒安全保障。

目前最常用的預(yù)防低血壓措施包括預(yù)先使用液體擴(kuò)充血容量和預(yù)防性使用升壓藥物，有關(guān)兩種方法對(duì)血壓控制、胎兒酸堿平衡狀態(tài)的影響存在爭(zhēng)議[8]，有學(xué)者將麻黃堿與去氧腎上腺素的預(yù)防性用藥在剖宮產(chǎn)進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉的患者進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用麻黃堿的患者嬰兒臍動(dòng)脈血pH值普遍低于使用去氧腎上腺素的患者嬰兒，臨床應(yīng)用受到一定程度的限制[9]。有研究認(rèn)為在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉之前進(jìn)行快速輸注一定容量的液體可較好的預(yù)防腰-硬聯(lián)合麻醉麻醉后患者出現(xiàn)低血壓的發(fā)生，通過(guò)輸注大容量溶液可增加產(chǎn)婦血管穩(wěn)定性[10]，但在基于此研究后多位學(xué)者在輸注溶液類型上出現(xiàn)了爭(zhēng)論。輸入大量晶體液并可引起組織水腫等并發(fā)癥，且其平臺(tái)效應(yīng)時(shí)間短，對(duì)腎功能形成一定的損害。羥乙基淀粉130/0.4是最常用的血漿代用品之一，為血液容量擴(kuò)充劑，它是一種復(fù)方制劑，被輸送到體內(nèi)后，淀粉酶水解成中相對(duì)分子質(zhì)量的羥乙基淀粉，而中相對(duì)分子質(zhì)量羥乙基淀粉有效地發(fā)揮補(bǔ)充血容量和血液稀釋功能，維持血漿膠體滲透壓，具有良好的擴(kuò)容作用，提高血壓和組織器官血流灌注，可維持血容量至少6 h[11]。該文結(jié)果顯示兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；觀察組低血壓5.45%、不良反應(yīng)3.64%、麻黃堿用量 （7.08±1.27)mg低于對(duì)照組的20.00%，18.18%、(16.55±4.22)mg（χ2=4.02、5.28，t=6.22，P＜0.05)，與俞文軍[12]報(bào)道的剖宮產(chǎn)腰麻前給予羥乙基淀粉惡心嘔吐4.00%、低血壓 30.0%、麻黃堿用量（12.4±3.0）mg低于腰麻前給予生理鹽水組 12.00%、50.00%、（20.4±4.2）mg（P＜0.05）一致。

綜上所述，術(shù)前預(yù)輸注6%羥乙基淀粉300/0.4注射液確實(shí)可以維持剖宮產(chǎn)術(shù)腰－硬聯(lián)合麻醉下產(chǎn)婦循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，并減少惡心嘔吐等不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生，麻黃堿的用量也大大減少。