文 / 美國食品藥品管理局局長Scott Gottlieb 譯 / 蔣蓉

尊敬的Alexander主席、Murray副主席以及委員會成員們：

今天感謝諸位就《21世紀治愈法案》（以下簡稱《法案》）近一年來在FDA的實施情況聽取我的總結(jié)。

《法案》是醫(yī)學技術(shù)發(fā)展特殊時期的重要立法成果。這項立法源于兩黨兩院的共識，即我們現(xiàn)在所處的時代，可以有更多機會從根本上改變許多人類疾病的過程，甚至治愈疾病或扭轉(zhuǎn)傷病的影響。

《法案》中的條款可能對醫(yī)藥產(chǎn)品的研發(fā)產(chǎn)生深遠影響。這部新法律補充了許多FDA正在開展的努力，以期轉(zhuǎn)變醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)和上市審批的方式，以鞏固安全性和有效性作為FDA黃金標準的地位。

實施情況概述

《法案》為FDA提供了重要工具，使其繼續(xù)履行保護和促進公眾健康的使命。因此，確?！斗ò浮芳皶r實施、使患者了解其益處是我們的首要任務(wù)。通過為醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)者們提供一個清晰可見的研發(fā)路徑，可以使患者和消費者認識醫(yī)藥創(chuàng)新并對醫(yī)藥產(chǎn)品的安全有效保持信心。

這些政策的目的在于提高創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品的可及性，為患者持續(xù)提供保障。法案條款有利于FDA重新審視其對具有真正創(chuàng)新性的產(chǎn)品的管理方式，以確保FDA不斷鼓勵創(chuàng)新并創(chuàng)建高效的、基于風險管理的路徑。

FDA采取多項措施來推動《法案》的落實。從一開始，F(xiàn)DA就在各類醫(yī)藥產(chǎn)品中心和辦公室開展工作，以充分執(zhí)行《法案》內(nèi)容。FDA在尋求《法案》所帶來的機會方面取得的進展，表明了FDA對法律條文精神和內(nèi)容的熱情和承諾。

實際上，F(xiàn)DA設(shè)立了一個跨機構(gòu)指導(dǎo)委員會，通過與相關(guān)中心和辦公室的專家合作，來協(xié)助指導(dǎo)并協(xié)調(diào)《法案》內(nèi)容的及時實施。委員會由FDA局長辦公室主管，以確保實施過程獲得最高級別的重視。

指導(dǎo)委員會的首要任務(wù)是制定現(xiàn)在和未來幾年內(nèi)FDA執(zhí)行《法案》內(nèi)容的工作計劃和方式。委員會的工作計劃中提出了在法律允許范圍內(nèi)，將在未來9年新設(shè)5億美元基金的美好愿景。同時，委員會對法律條款進行分析，編制了所有與FDA相關(guān)的要求清單。借助這些文件，指導(dǎo)委員會持續(xù)在FDA網(wǎng)站“《21世紀治愈法案》”專欄和信息公開系統(tǒng)中發(fā)布我們的工作進展，以確保信息透明度。目前，信息公開系統(tǒng)列出了我們承諾的目標和實施進展。這種信息公開機制使廣泛的利益相關(guān)者能夠了解我們的《法案》實施工作情況。

同時，F(xiàn)DA通過與本機構(gòu)同事以及人類健康服務(wù)部（HHS）的其他機構(gòu)（如美國國立衛(wèi)生研究院，即NIH）合作，執(zhí)行法案中跨部門的規(guī)定內(nèi)容。例如，F(xiàn)DA女性健康辦公室已經(jīng)與NIH及其他研究孕婦和哺乳期婦女的機構(gòu)合作，為制藥商和患者提供更多信息，以便做出基于臨床證據(jù)的治療決策。

在整個實施過程中，F(xiàn)DA通過《法案》授權(quán)來尋求改善醫(yī)藥產(chǎn)品創(chuàng)新環(huán)境、加快新產(chǎn)品上市的途徑。在此過程中，我們一直不斷自我挑戰(zhàn)，希望通過改革我們的流程、消除對提升安全性和有效性認知毫無意義的時間和成本障礙，以提升研發(fā)效率。

最新的實施情況

卓越腫瘤中心

根據(jù)《法案》，我們?nèi)〉玫氖着晒痪褪切略O(shè)立FDA腫瘤卓越中心（Oncology Center for Excellence, OCE）。OCE標志著FDA傳統(tǒng)運作形式的轉(zhuǎn)變，其團隊構(gòu)成來自各個中心，共同致力于癌癥治療產(chǎn)品的審評與研究。該中心工作團隊的組建不是以FDA原有運作機制或已有產(chǎn)品平臺為依據(jù)，而是依托于成員對于疾病的深刻認知基礎(chǔ)。

這種審評方式已經(jīng)在腫瘤領(lǐng)域產(chǎn)生了影響。今年8月，F(xiàn)DA批準了美國有史以來第一種基于細胞的基因治療產(chǎn)品，用于患有B細胞急性淋巴細胞白血病的特定兒童和年輕成人。10月，批準了第二個類似產(chǎn)品，用于特定類型的大B細胞淋巴瘤成人患者。這兩種產(chǎn)品都由OCE進行臨床資料審評，生物制品評估和研究中心（CBER）進行所有其他方面的審評，最終做出產(chǎn)品批準決定。

我們試圖在其他情況下也采用這種組織模式。我們正在評估是否設(shè)立更多的特定疾病辦公室，作為藥品評價和研究中心（CDER）新藥辦公室（OND）的組成部分。目前正在考慮的領(lǐng)域是免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，其目標是為利益相關(guān)方提供單一的聯(lián)系點，并促進不同部門間的協(xié)同配合與能力提升。

最小風險的臨床研究

另一個跨部門合作是制定《法案》第3024條的相關(guān)指南。該條款授權(quán)FDA在臨床研究風險符合相關(guān)標準中對于最小風險的界定時，可以允許豁免知情同意。今年7月，生物制品、藥品和醫(yī)療器械等產(chǎn)品中心通過與GCP辦公室、反恐和新興威脅辦公室合作，共同發(fā)布了與此相關(guān)的最終指南。指南有利于最小風險臨床研究的實施與開展，以期在不損害受試者權(quán)益、安全或福祉的前提下滿足公共健康需求。

再生醫(yī)學

細胞治療及其在再生醫(yī)學中的應(yīng)用是科學和藥學領(lǐng)域中最有前途的新興方向之一。這些新技術(shù)大部分處于早期研究階段，將為一些人類最難攻克的疾病帶來革命性突破和潛在治療方法。

《法案》意識到這些機會的存在，并強調(diào)為這些潛在治療方法提供加速途徑的必要性。《法案》通過之后，CBER迅速采取行動，根據(jù)第3033條要求制定了“再生醫(yī)學前沿療法”（Regenerative Medicine Advanced Therapy，RMAT）認定計劃，旨在更為高效地加快創(chuàng)新性再生醫(yī)學治療方法的審評，促進有潛力的救命產(chǎn)品的及時獲批。通過RMAT認定的產(chǎn)品，可以與FDA開展更多的早期交流，并享受突破性療法通道的所有權(quán)利。截至10月31日，F(xiàn)DA已批準11項RMAT認定。

在此基礎(chǔ)上，F(xiàn)DA在幾周前發(fā)布“再生醫(yī)學綜合政策框架”。該框架表明，當前FDA正采取基于風險的、靈活的管理方法，并通過兩份最終指南和兩份指南草案來執(zhí)行《法案》中關(guān)于再生醫(yī)學的條款內(nèi)容。在最終定稿時，指南草案將進一步促進創(chuàng)新性再生醫(yī)學療法的發(fā)展。其中，有一份指南草案對加速計劃進行規(guī)定，包括RMAT認定等。另一份指南草案則主要管理回收、隔離或遞送RMAT產(chǎn)品的器械裝置。

需要特別強調(diào)的是，有關(guān)加速計劃的指南草案對適用RMAT認定的情形進行了規(guī)定，包括細胞療法、治療性組織工程產(chǎn)品、人類細胞和組織產(chǎn)品、使用任何此類療法或產(chǎn)品的組合產(chǎn)品，以及導(dǎo)致細胞或組織長久修飾的基因療法（包括遺傳修飾的細胞）。例如，CAR-T產(chǎn)品已經(jīng)被FDA認為是基因治療的一種形式，這些產(chǎn)品可以對受體的某些T細胞進行長久修飾。因此，符合其他特定標準的CAR-T產(chǎn)品也可以獲得RMAT認定。

CBER也在努力促進協(xié)調(diào)和優(yōu)先制定相關(guān)標準和共識術(shù)語定義，以支持再生醫(yī)學療法和再生前沿療法的研發(fā)、評估和審評，以及這類產(chǎn)品的生產(chǎn)過程與控制管理。今年9月，F(xiàn)DA通過公開程序，與美國國家標準與技術(shù)研究院（National Institute of Standards and Technology，NIST）以及其他利益相關(guān)者協(xié)商后，在協(xié)調(diào)和制定標準和共識定義方面達成協(xié)議。

數(shù)字健康技術(shù)

FDA還在努力實施《法案》中關(guān)于數(shù)字健康的相關(guān)規(guī)定。今年初，F(xiàn)DA發(fā)布一份行動計劃，其中包括機構(gòu)預(yù)認證項目。該項目探索通過關(guān)注軟件開發(fā)商或數(shù)字健康技術(shù)開發(fā)商，而不是關(guān)注數(shù)字健康產(chǎn)品本身，來建立一套量身定制的、基于風險的數(shù)字健康技術(shù)審評途徑。《法案》擴大了器械和放射健康中心（Center for Devices and Radiological Health，CDRH）推出的政策，并明確指出某些數(shù)字健康技術(shù)，例如僅用于維持或鼓勵健康生活方式的臨床管理支持軟件和移動應(yīng)用，通常會超出FDA的監(jiān)管范圍。這類技術(shù)的風險較低，但有利于患者和消費者更加了解并關(guān)注自己的健康，為患者和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來益處。在接下來的幾個月中，F(xiàn)DA將發(fā)布指南來進一步闡述哪些不屬于FDA監(jiān)管范圍，并解釋《法案》的條款對FDA已有政策產(chǎn)生的影響。

10月下旬，F(xiàn)DA發(fā)布了數(shù)字健康技術(shù)系列指南中的第一份指南—“510（k）軟件修改”。FDA還將繼續(xù)制定指南，來澄清我們對包含多種軟件功能產(chǎn)品的立場，其中部分功能并不在FDA監(jiān)管范圍之內(nèi)，但其他并不屬于此。此外，F(xiàn)DA將對其他技術(shù)提供新的指導(dǎo)，盡管《法案》沒有提及這些，但由于其風險足夠低，F(xiàn)DA不打算要求其執(zhí)行部分上市前監(jiān)管內(nèi)容?？傊槐O(jiān)管的數(shù)字健康技術(shù)類型越明確，F(xiàn)DA合規(guī)政策越清晰，這不僅有利于促進創(chuàng)新，還有利于FDA將資源用于更高風險優(yōu)先級的事項。

突破性醫(yī)療器械計劃

FDA一直致力于提高所有審評程序的效率，但尤其重視滿足臨床急需的醫(yī)療器械審評過程盡可能高效。《法案》給予FDA新的授權(quán)來實現(xiàn)這一目標。FDA發(fā)布了一份與《法案》提出的“突破性醫(yī)療器械計劃”有關(guān)的指南草案。該計劃以2015年開始實施的“加速準入通道計劃”為基礎(chǔ)，旨在幫助患者盡早獲得在診斷、治療危重疾病或不可逆轉(zhuǎn)的疾病方面有效性更好的醫(yī)療器械，例如臨床上不可替代的技術(shù)，或與FDA已明確或批準的替代方案相比具有顯著優(yōu)勢的技術(shù)。

如指南草案所述，該計劃將為突破性醫(yī)療器械提供更靈活的申請前程序。針對創(chuàng)新程度較高的突破性醫(yī)療器械的評價將更為復(fù)雜。因此，F(xiàn)DA與廠商之間的溝通越早、越頻繁，可以最大限度利用資源來促進創(chuàng)新技術(shù)更快上市。

510（k）修改

一直以來，醫(yī)療器械注冊申請人可以通過醫(yī)藥專業(yè)人士、患者和其他用戶的反饋來改進器械使用性能。而一套可以快速響應(yīng)的監(jiān)管框架是改進器械安全性和使用性能的關(guān)鍵因素。

今年10月，F(xiàn)DA對兩份醫(yī)療器械指南的修訂方案進行定稿，旨在幫助申請人決定，按照510（k）要求，已經(jīng)獲批上市的醫(yī)療器械在做出變更時，何時需要重新提交上市前通知［510（k）］的申請。指南通過建立可預(yù)測的、一致的、透明的標準來明確何時需要FDA審評或確認變更，從而促進注冊申請人對產(chǎn)品進行迭代，提升安全性和有效性。

新指南并不會改變FDA的審評標準。相反，通過更好地解釋審批決定所依據(jù)的監(jiān)管框架、政策和實踐，可以提高申請人決定何時重新提交510（k）的可預(yù)測性和一致性。

這種解釋有利于掃除阻止創(chuàng)新的障礙，并通過減少那些不必要的、不會對醫(yī)療器械安全性或有效性產(chǎn)生影響的變更申請，使患者更快獲益。

510（k）豁免

根據(jù)《法案》規(guī)定，F(xiàn)DA豁免了超過70種I類醫(yī)療器械和1000多種II類醫(yī)療器械提交510（k）申請的要求。FDA正在實施降低醫(yī)療技術(shù)研發(fā)的監(jiān)管負擔和創(chuàng)新成本的戰(zhàn)略，《法案》中的規(guī)定是這項戰(zhàn)略的組成部分之一。獲得510（k）豁免的醫(yī)療器械并不表示其免除其他監(jiān)管政策（例如cGMP、適格的包裝和標簽以及注冊和備案程序等），以確保消費者可以持續(xù)信賴FDA對這些產(chǎn)品的監(jiān)管水平，同時也使FDA有更多能力可以聚焦高風險產(chǎn)品監(jiān)管。

可重復(fù)使用醫(yī)療器械的審評現(xiàn)代化

《法案》授予FDA一項重要權(quán)力，即可以要求特定的可重復(fù)使用醫(yī)療器械（如十二指腸鏡）提供清潔、消毒和滅菌的操作說明與驗證數(shù)據(jù)。根據(jù)《法案》要求， FDA于6月發(fā)布了符合要求的可重復(fù)使用醫(yī)療器械清單。我們相信這可以確保此類型器械的上市前要求得到FDA確認并且是可被預(yù)測的，也有利于提高510（k）途徑的審評效率和患者使用的安全性。

最少工作量的醫(yī)療器械審評

《法案》還擴大了醫(yī)療器械審評的最少工作量規(guī)定，并要求對審評人員開展最少工作量培訓(xùn)。雖然《法案》僅規(guī)定對參與器械上市前審評的員工進行培訓(xùn)，但實際上CBER和CDRH都要求所有審評人員完成最少工作量培訓(xùn)，因為這對我們的工作是不可或缺的。只要應(yīng)用得當，最少工作量的概念在不影響審評決策科學完整性或FDA保護公眾健康的前提下，對提高新器械與新技術(shù)的可及性將產(chǎn)生有利影響。這一概念還將被推廣到所有的器械審評和其他相關(guān)管理行為中，而不僅僅是上市前管理。

同時，根據(jù)最少工作量原則，F(xiàn)DA對合理應(yīng)對缺陷的指南進行了修訂，將《法案》中關(guān)于如何應(yīng)用該原則的重要決定更新到指南中。我們計劃在未來幾個月內(nèi)發(fā)布有關(guān)最小工作量總體原則的最新指南。這是FDA根據(jù)《法案》授權(quán)來提升審評程序效率，確保只在審評中必要時搜集信息，且不影響安全性和有效性的又一項舉措。

以患者為中心的藥物研發(fā)

在藥物審批方面，《法案》正在通過各種途徑來推動更強調(diào)患者為中心、更高效、更快捷的藥品和生物制品研發(fā)。以患者為中心的理念也被應(yīng)用到FDA的監(jiān)管行為中，所以我們在醫(yī)藥產(chǎn)品和煙草辦公室專門設(shè)置了患者事務(wù)工作組。

《法案》強調(diào)患者參與的必要性。這可以為FDA在藥物和醫(yī)療器械審評中的患者使用數(shù)據(jù)審評提供指導(dǎo)。今年5月，F(xiàn)DA公布了一份指南制定的五年計劃，該項指南用來加快以患者為中心的數(shù)據(jù)搜集和審評工作。

FDA已經(jīng)采取一種方式，來記錄和跟蹤患者使用數(shù)據(jù)的提交和審評。目前，藥品和生物制品審評文件中，新增了一部分名為“患者使用數(shù)據(jù)”的內(nèi)容。如果申請材料的提交和審評中包括患者使用數(shù)據(jù)和相關(guān)信息，要求審評人員對此進行簡要說明。

未來幾周，F(xiàn)DA將舉辦一場名為“以患者為中心的藥物研發(fā)：指南1—搜集全面有代表性的數(shù)據(jù)”的公開研討會。研討會擬定在2017年12月18日舉辦，以獲取包括患者、醫(yī)護人員、患者權(quán)益維護者、學術(shù)和醫(yī)學研究人員、專業(yè)從業(yè)人員、藥物研發(fā)人員以及其他利益相關(guān)者的意見，內(nèi)容包括：①以患者為中心的藥物研發(fā)的標準化命名和術(shù)語；②在藥物研發(fā)過程中搜集有意義的患者數(shù)據(jù)的方法；③搜集患者數(shù)據(jù)的方法學考慮以及患者錄入的報告、管理和分析。FDA已經(jīng)在聯(lián)邦公報發(fā)布了會議信息，并將在會前發(fā)布相關(guān)研討文件。

藥物研發(fā)工具

加快藥物研發(fā)工具（Drug Development Tools，DDTs）開發(fā)和使用的條款是《法案》中最有意義的內(nèi)容之一。這些條款明確了FDA在認定生物標記物和其他工具方面的角色，即決定一項工具是否可以用于同一框架下不同產(chǎn)品的研發(fā)。對于高效、快速的產(chǎn)品研發(fā)而言，研發(fā)工具顯得至關(guān)重要。

FDA正在建立一套藥物研發(fā)工具（例如生物標記物、臨床結(jié)果評價、動物模型等）的認定流程，以推動其在藥品和生物制品研發(fā)中的應(yīng)用。FDA同時也在醫(yī)療器械研發(fā)工具方面做類似的努力。FDA必須制定一個新的管理流程，對藥物研發(fā)工具提交的資料進行及時且標準一致的認定，并對其審查過程和資格認定的信息予以公開。一旦某項工具在此流程中通過資格認定，就可用于經(jīng)過認定研發(fā)過程，用來支持相應(yīng)藥品或生物制品的監(jiān)管決策，包括上市許可申請、臨床試驗申請等。

為了更好地整合我們在藥物研發(fā)工具方面的工作，CDER于2017年8月15日將生物標記物資格認定項目（Biomarker Qualification Program）從轉(zhuǎn)化科學辦公室調(diào)整至新藥辦公室。這種調(diào)整促使該認定項目與新藥辦公室的審評部門距離更貼近，也有利于生物標記物的資格認定和特定藥物研發(fā)過程更協(xié)調(diào)、科學和一致。同樣的，臨床評估結(jié)果資格認定計劃設(shè)置在新藥辦公室，也有利于提高運作效率，為外部利益相關(guān)群體的協(xié)作參與提供更多機會。

現(xiàn)在，這些舉措都已見成效：藥物研發(fā)工具中的臨床評估結(jié)果資格認定項目已經(jīng)接受首個申請—重度抑郁癥癥狀量表，我們預(yù)計很快就會對其做出回應(yīng)。該量表共有16個條目，是通過衡量最常見的重度抑郁癥癥狀來了解其情況的患者自評工具。

FDA還積極與NIH和其他利益相關(guān)方共同制定證據(jù)標準來支持生物標記物資格認定工作，就此問題近期已經(jīng)進行了兩次多方合作，以協(xié)助FDA在未來制定相應(yīng)的指南。

抗生素或抗真菌藥物的有限人群路徑

抗生素研發(fā)的放緩以及嚴重耐藥性傳染病的增加成為影響公眾健康和患者關(guān)注的重點。FDA正在實施《法案》中提到的抗生素或抗真菌藥物的有限人群路徑（Limited Population Pathway，LPAD）來解決這個問題。該路徑允許FDA根據(jù)申請人的要求，批準單獨或與其他藥物聯(lián)合使用的抗生素或抗真菌藥物作為特定人群用藥。這一規(guī)定旨在通過加快審批過程，來激勵治療嚴重或威脅生命的傳染病、患者群體較小但填補臨床空白的抗生素和抗真菌藥物的研發(fā)。在某些情況下，有限人群路徑作為一項重要方式，可以使FDA基于有限人群范圍的研究做出用藥收益大于風險的結(jié)論。

根據(jù)《法案》要求，F(xiàn)DA正在制定指南草案來明確具體標準、程序和其他考量因素，以證明有限人群路徑下抗生素和抗真菌藥物的安全性、有效性。我們還在相關(guān)的公開演講、研討會和咨詢委員會會議中，向參與這些藥物研發(fā)的科學家和法規(guī)事務(wù)人群介紹這項路徑計劃。此外，F(xiàn)DA通過問答的形式，或根據(jù)申請人需要提供申請過程指導(dǎo)的形式，與有意嘗試此路徑的申請人開展合作。

敏感性試驗解釋標準

敏感性試驗是在實驗室開展的、用來確定可能對患者感染細菌有效的抗生素種類的過程。這些信息有助于醫(yī)護人員根據(jù)患者感染情況選擇合適的藥物，或者確定何時應(yīng)采取額外的感染控制措施以降低耐藥菌傳播。在《法案》頒布之前，F(xiàn)DA確保這類信息在標簽中及時更新的方式相對低效、重復(fù)。目前，根據(jù)《法案》第3044條授權(quán)，F(xiàn)DA正采取措施提高更新敏感性試驗解釋標準的效率，包括：利用標準開發(fā)組織（Standards Development Organizations，SDOs）已經(jīng)完成的工作，而FDA保留認可結(jié)論的權(quán)力；或者通過網(wǎng)絡(luò)等手段促使敏感性試驗解釋標準更新的現(xiàn)代化等。這些都使得抗生素敏感性試驗的設(shè)備商可以更快利用相應(yīng)信息。

今年10月30日，作為實施授權(quán)的第一項措施，F(xiàn)DA在聯(lián)邦公報中發(fā)布通知，向符合《法案》規(guī)定、滿足法定要求的標準開發(fā)組織尋求提供信息的協(xié)助。我們正在努力，希望可以在法律規(guī)定的12月份完成敏感性試驗解釋標準的網(wǎng)站發(fā)布工作。網(wǎng)站中將包括FDA全部或部分認可的由標準開發(fā)組織建立的解釋標準。當網(wǎng)站上線時，將會提供更多關(guān)于認可程序的信息。

連續(xù)生產(chǎn)

連續(xù)生產(chǎn)，作為技術(shù)先進和自動化生產(chǎn)的方法，為藥品生產(chǎn)提供了更快捷、更可靠的途徑，可以減少與產(chǎn)品或設(shè)施質(zhì)量相關(guān)藥品短缺和召回的現(xiàn)象。

FDA正在制藥產(chǎn)業(yè)中推廣連續(xù)生產(chǎn)方法的廣泛應(yīng)用。考慮到這一點，《法案》允許FDA對藥品和生物制品連續(xù)生產(chǎn)和類似的監(jiān)管和控制技術(shù)創(chuàng)新研究給予經(jīng)費補助。

2017財年，CDER給予康涅狄格大學一筆經(jīng)費，用于研發(fā)和建造一個包含復(fù)雜劑型模塊的連續(xù)生產(chǎn)平臺以及基于圖形用戶界面的資料庫。這些都可用來支持基于質(zhì)量的風險評估，并提供技術(shù)現(xiàn)代化路線圖，以解決復(fù)雜劑型的連續(xù)生產(chǎn)難題。同時，還可為FDA的審評過程提供幫助，為指導(dǎo)政策的制定提供必要信息。這項研究將會提高FDA監(jiān)管科學性，提高優(yōu)質(zhì)的、低成本的復(fù)雜藥品產(chǎn)量，從而保護公眾利益。

新型臨床試驗設(shè)計

隨著技術(shù)改進，F(xiàn)DA在探索有利于滿足研究人員和患者需求的新型試驗設(shè)計方面的能力也在不斷提升。我們一直致力于推動在藥物研發(fā)和審評中嘗試新的試驗設(shè)計、建模和模擬方法，用以支持有效性證據(jù)的提供、劑量的優(yōu)化和不良事件的評估。

《法案》在我們已有的工作基礎(chǔ)上，特別呼吁FDA協(xié)助申請者將復(fù)雜的適應(yīng)性試驗和其他新型試驗設(shè)計，納入到新藥和新生物制品的臨床試驗方案和申請材料中。為實現(xiàn)這一目標，F(xiàn)DA計劃2018年3月20日召開一次公開會議。同時，還計劃就如何使用這些新型試驗設(shè)計、如何滿足實質(zhì)性證據(jù)標準以及推薦哪些分析方法等發(fā)布指南。

組合產(chǎn)品

根據(jù)《法案》第3038條關(guān)于組合產(chǎn)品全生命周期管理的內(nèi)容，F(xiàn)DA正在采取一系列措施以提高其上市前審評和上市后監(jiān)管的一致性、高效性、可預(yù)測性和透明度。

FDA一直致力于這項工作。醫(yī)藥產(chǎn)品中心和其他相關(guān)辦公室的領(lǐng)導(dǎo)們組成了組合產(chǎn)品政策委員會，以指導(dǎo)上市前與上市后的監(jiān)管。例如，F(xiàn)DA目前正在開展一項簡化跨中心咨詢流程的試點項目，這類咨詢涉及三大醫(yī)藥產(chǎn)品中心1000多名審評員的培訓(xùn)，通過試點項目希望進一步提高咨詢效率。此外，我們正在加強對審評人員的培訓(xùn)，例如如何利用FDA已有政策來確保對組合產(chǎn)品開展基于風險的管理。

同時，我們還在努力簡化患者獲得這些重要產(chǎn)品的過程。今年1月，發(fā)布了關(guān)于組合產(chǎn)品cGMP的最終指南，其中提到了制造商可以為減輕負擔采取的靈活做法。

另外，《法案》中的一項重要條款，是要求FDA的組合產(chǎn)品辦公室（Office of Combination Products，OCP）和三大醫(yī)藥產(chǎn)品中心根據(jù)產(chǎn)品研究設(shè)計的要求，與申請人開展合作并提供幫助?，F(xiàn)在，組合產(chǎn)品辦公室在持續(xù)提供這種幫助，并制定了新的標準操作規(guī)程來實現(xiàn)上述要求，以確?！斗ò浮返膱?zhí)行。

真實世界的數(shù)據(jù)和真實世界的證據(jù)

技術(shù)進步有可能改善真實世界證據(jù)（Real World Evidence，RWE）和真實世界數(shù)據(jù)（Real World Data，RWD）的可獲得性和利用度?！斗ò浮诽貏e建議FDA對有可能使用的真實世界證據(jù)進行評估，以支持已上市產(chǎn)品增加適應(yīng)證的審批，或用來滿足上市后研究要求。

真實世界數(shù)據(jù)包括來自電子健康記錄數(shù)據(jù)、醫(yī)保索賠和結(jié)算數(shù)據(jù)、產(chǎn)品注冊和疾病注冊登記數(shù)據(jù)、患者產(chǎn)生型數(shù)據(jù)（包括家用設(shè)備、移動設(shè)備等其他來源搜集的健康數(shù)據(jù)）等。這些數(shù)據(jù)的來源（例如注冊管理機構(gòu)、電子健康記錄和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)庫）可被用于數(shù)據(jù)搜集和分析框架，來支持多種類型的試驗設(shè)計，包括但不限于隨機試驗，如大型簡單試驗，實用性臨床試驗和觀察性研究（前瞻性和/或回顧性）。

真實世界證據(jù)和真實世界數(shù)據(jù)的應(yīng)用，有可能使研發(fā)人員更有效地回答治療效果和結(jié)果的問題，并且相比于特定環(huán)境研究，可在基于更廣人群研究的基礎(chǔ)上更快、更省錢地獲得答案。這將有利于簡化臨床研發(fā)過程。數(shù)據(jù)的使用也有利于產(chǎn)品使用的安全性和有效性。

為此，F(xiàn)DA將制定一個評估真實世界證據(jù)潛在用途的計劃，用來支持已批準藥物增加新適應(yīng)證的審批，或用來支持上市后研究的相關(guān)要求。在過去一年中，CDRH、CBER和CDER根據(jù)對真實世界數(shù)據(jù)的分析，已經(jīng)統(tǒng)一了他們對一些術(shù)語的定義，包括真實世界數(shù)據(jù)、與患者健康狀況有關(guān)的數(shù)據(jù)、從各種來源收集的醫(yī)療保健服務(wù)的情況、臨床使用證據(jù)以及潛在收益或風險等。FDA已經(jīng)完成了關(guān)于醫(yī)療器械的真實世界證據(jù)指南，還將發(fā)布指南來確定如何將這些原則納入到藥品和生物制品的研發(fā)過程。

FDA對真實世界證據(jù)的重視已經(jīng)提高了患者護理水平。2017年6月5日，F(xiàn)DA成為世界上第一個批準最新一代Sapien瓣膜即Sapien 3的監(jiān)管機構(gòu)，用于手術(shù)位置主動脈瓣或二尖瓣生物瓣膜老化并磨損的高風險患者。這項審批是基于美國心臟病學會和胸外科學會合作的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療（Transcatheter Valve Therapy，TVT）登記數(shù)據(jù)完成的。TVT登記處搜集了產(chǎn)品上市后（包括按說明書和超說明書使用），在美國進行的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換手術(shù)的臨床數(shù)據(jù)，使得可以在特定情形下更快、更多地積累數(shù)據(jù)，而不需要開展昂貴且費時的正式臨床試驗。

FDA目前正致力于制定一個計劃框架，評估真實世界證據(jù)的使用情況，以支持新適應(yīng)證或上市后研究要求的監(jiān)管決策。根據(jù)《法案》要求，框架草案的截止日期是2018年12月，但FDA正在征求利益相關(guān)方的意見，以推動框架執(zhí)行。例如，今年9月，F(xiàn)DA與Duke-Margolis衛(wèi)生政策中心合作舉辦了一場研討會，請產(chǎn)業(yè)界、學術(shù)界和患者維權(quán)組織的利益相關(guān)者共同就真實世界證據(jù)和真實世界數(shù)據(jù)在藥物研發(fā)中的應(yīng)用挑戰(zhàn)與機遇進行交流。同樣，國家科學院、國家工程院和國家醫(yī)學院也組織了一系列由FDA參與的會議，來探討這些機遇。9月份舉辦的第一場會議，主題是“真實世界證據(jù)對醫(yī)藥產(chǎn)品開發(fā)的影響之研討”。后續(xù)的兩場會議也已經(jīng)籌劃完成。

FDA也正在支持許多示范項目，以推進如何將真實世界證據(jù)納入監(jiān)管決策框架。例如，信息交換和數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換作為FDA大數(shù)據(jù)分析計劃的一部分，OCE目前與Flatiron Health開展合作，研究如何使用真實世界數(shù)據(jù)來發(fā)現(xiàn)安全、有效的新的癌癥治療方法。

此外，F(xiàn)DA在今年6月宣布與美國臨床腫瘤學會大數(shù)據(jù)倡議計劃—CancerLinQ建立合作關(guān)系。FDA和CancerLinQ將使用來自腫瘤學臨床的真實世界的、聚集的、去識別的患者數(shù)據(jù)，來了解與新批準的合理使用療法有關(guān)的各種問題。最初的重點將聚焦在用于黑色素瘤的免疫治療藥物領(lǐng)域。FDA還在牽頭與NIH轉(zhuǎn)化科學促進中心、國家癌癥研究所、國家醫(yī)學圖書館、HHS國家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室一起，通過統(tǒng)一若干通用數(shù)據(jù)模型來制定總體框架。

我們將繼續(xù)盡己所能，與利益相關(guān)者合作應(yīng)對挑戰(zhàn)，尋求真實世界證據(jù)和真實世界數(shù)據(jù)所帶來的機遇，使FDA可以高效地為有需要的人提供有效的治療。

醫(yī)療對策

在FDA，我們還將充分行使權(quán)力，最大限度地促進醫(yī)療對策研發(fā)，提高可獲得性。這些醫(yī)療對策包括針對化學、生物、放射性、核威脅以及流感大流行和寨卡病毒等新興威脅的疫苗、治療方法和診斷測試等。

雖然關(guān)于促進研發(fā)、提高可及性的內(nèi)容也有助于醫(yī)療對策的發(fā)展，但《法案》仍包括兩條FDA的具體規(guī)定來實現(xiàn)這些目標。

《法案》第3088條，修改了FDA緊急使用授權(quán)的權(quán)力（FDCA第564條），允許：①授權(quán)緊急使用未經(jīng)批準的動物藥或未經(jīng)批準的動物藥適應(yīng)證/使用方法；②應(yīng)用其他緊急使用的權(quán)力來批準動物藥，如發(fā)布緊急分發(fā)命令、豁免cGMP要求、發(fā)布疾控中心緊急使用指令、延長產(chǎn)品有效期等；③允許儲存未經(jīng)批準的動物藥以備緊急使用。2017年1月，F(xiàn)DA 發(fā)布了醫(yī)藥產(chǎn)品緊急使用授權(quán)和相關(guān)權(quán)力的指南, 其中我們明確了緊急使用授權(quán)和指南建議目前適用于動物藥，并鼓勵任何有意使用這些授權(quán)的人聯(lián)系 FDA，以討論如何推進。FDA 計劃在積累緊急使用授權(quán)經(jīng)驗的過程中，及時解決出現(xiàn)的問題。

《法案》第3086條，增加了FDCA法案第565A條，為FDA建立一套新的優(yōu)先審評憑證計劃，以激勵應(yīng)對重大威脅的醫(yī)療對策的研發(fā)。應(yīng)對重大威脅的醫(yī)療對策申請獲得批準后，在符合特定標準的情況下FDA將發(fā)給優(yōu)先審評憑證。該憑證可以由獲得者使用，也可以出售給需要使用的其他人，讓不具備優(yōu)先資格的產(chǎn)品進行優(yōu)先審評。今年10月，我們在聯(lián)邦公報中公布了2018財年應(yīng)對重大威脅醫(yī)療對策的優(yōu)先審評憑證計劃費用（計2,830,579美元）。我們也計劃在不久的將來發(fā)布針對醫(yī)療對策的指南，以保持與其他優(yōu)先審評憑證計劃（如被忽視的熱帶疾病的優(yōu)先審評憑證計劃）實施的一致性。

FDA隨時準備使用這些新的授權(quán)來促進醫(yī)療對策的研發(fā)和可獲得性的提高。

結(jié)論

以上都是《21世紀治愈法案》支持和強化FDA工作的一些方式，這些都促使患者獲得安全、有效、創(chuàng)新的治療方法的過程更加高效。

FDA在透明度、一致性、可預(yù)測性和效率方面的改革，將對行業(yè)、醫(yī)護人員以及最重要的患者帶來益處。我們期待《法案》的繼續(xù)實施還將進一步推動這些目標的實現(xiàn)。我們期望繼續(xù)執(zhí)行《法案》來進一步推進這些目標。FDA愿意與國會以及所有利益相關(guān)者合作，共同實現(xiàn)《法案》的美好愿景。