莊 鑫，汪海洲

創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）是交通發(fā)達地區(qū)的常見病及多發(fā)病，我國75%～90%的TBI患者是輕度創(chuàng)傷性腦損傷（mTBI）［1］，而30%～72%的mTBI發(fā)生在飲酒狀態(tài)［2］。mTBI常伴有短時意識喪失、創(chuàng)傷后失憶、定向障礙等，經(jīng)休息后迅速緩解，神經(jīng)影像學上缺乏損傷的客觀證據(jù)，而醉酒后的患者同樣伴隨類似癥狀，因此容易混淆飲酒后發(fā)生mTBI患者的診斷，并增加不必要的治療［3］。因此，準確評估乙醇對mTBI患者長期預后的影響至關重要。目前研究證實，mTBI會損害某些神經(jīng)認知領域，如非語言處理速度和反應時間的測量，功能結構受損與mTBI嚴重程度之間存在特異相關［4］。盡管有研究發(fā)現(xiàn)，TBI、血乙醇水平、非語言處理速度之間有一定聯(lián)系，但有關這3個因素之間的復雜關系還有待進一步確定［5］。因此，本研究旨在分析mTBI、血乙醇水平和非語言處理速度之間的關系，評估血乙醇水平對飲酒后mTBI患者預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年7月—2017年9月南京中醫(yī)藥大學附屬武進中醫(yī)醫(yī)院急診科收治的飲酒后發(fā)生mTBI患者，根據(jù)血乙醇水平分為飲酒組（＜80 mg/dl）和醉酒組（≥80 mg/dl）。納入標準：（1）符合mTBI的診斷標準，意識喪失時間＜30 min，創(chuàng)傷后遺忘時間＜24 h，局灶性神經(jīng)功能缺陷，意識改變，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分為13～15分［6］；（2）血乙醇水平≥20 mg/dl；（3）不伴有其他嚴重危及生命的多發(fā)傷；（4）受傷到入院時間≤24 h；（5）年齡＞18歲；（6）有完整的臨床隨訪資料且隨訪期間無再發(fā)頭部創(chuàng)傷；（7）簽署知情同意書。排除標準：（1）顱腦CT提示有嚴重的顱內病變；（2）伴隨其他危及生命的器官功能障礙，或存在未糾正的出血性休克，或輸血量＞2 U；（3）無法正常交流，如存在聽力功能障礙或既往有精神疾病病史；（4）既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，如腦卒中、癲癇、顱內出血，或既往行顱內手術治療；（5）隨訪期間出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究通過南京中醫(yī)藥大學附屬武進中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料 收集患者入院后的一般臨床資料，包括性別、年齡、體質指數(shù)（BMI）、入院時心率和收縮壓、受傷原因、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、留觀時間、GCS評分、意識喪失時間、創(chuàng)傷后遺忘時間、血乙醇水平。

1.2.2 預后評價 出院3個月后，采用韋氏成人智力量表（WAIS）評價患者非語言處理速度，格拉斯哥預后擴展量表（GOS-E）評價預后，評價前3 d內無飲酒史。WAIS由符號搜索和編碼任務組成，主要用來評估視覺注意力和運動速度［7］。GOS-E主要包括認知、獨立性、就業(yè)能力和社會/社區(qū)參與的程度等方面，滿分為8分，評分越高表示預后恢復越好［8］。7～8分為良好的恢復，5～6分為中度殘疾，3～4分為重度殘疾。本研究將評分為8分的mTBI患者歸為預后良好，≤7分為預后不良。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析患者預后不良的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料 在99例飲酒后發(fā)生mTBI患者中，篩選出符合納入標準患者58例，其中男40例，女18例；年齡29～54歲，平均年齡（41.5±13.1）歲。飲酒組33例，醉酒組25例。研究對象篩選流程見圖1。兩組性別、年齡、BMI、入院時心率、入院時收縮壓、受傷原因、白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、創(chuàng)傷后遺忘時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組留觀時間、入院時GCS評分、意識喪失時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

圖1 研究對象篩選流程圖Figure1 Study object screening flow chart

2.2 預后 隨訪3個月后，仍有28例（48.3%）患者未戒酒。53例（飲酒組31例，醉酒組22例）患者完成WAIS非語言處理速度評估，醉酒組WAIS非語言處理速度評分為（102.4±12.3）分，高于飲酒組的（93.6±12.7）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.518，P=0.014）。55例患者完成GOS-E評估，其中11例（20.0%）預后不良，5例主要表現(xiàn)為腦損傷后軀體癥狀（如頭暈、疲勞、睡眠障礙），4例存在認知功能障礙，2例存在行為或情感改變（抑郁、焦慮、易怒或創(chuàng)傷后應激障礙）。

2.3 預后不良的影響因素 預后良好與預后不良患者意識喪失發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；預后不良患者年齡≥65歲、入院時GCS評分為13～14分、血乙醇水平≥80 mg/dl比例高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。將年齡、入院時GCS評分、血乙醇水平納入多因素Logistic回歸分析顯示，入院時GCS評分、血乙醇水平是mTBI患者預后不良的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 預后不良影響因素的多因素Logistic回歸分析Table3 Multivariate Logistic regression analysis of factors for adverse prognosis

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table1 Comparison of general clinical data between two groups of patients

表2 不同預后的患者臨床指標比較〔n（%）〕Table2 Comparison of clinical parameters of patients with different prognoses

3 討論

mTBI具有發(fā)病率高和持續(xù)性認知后遺癥等特點，被認為是重大的公共健康問題。其主要表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)功能缺失，如認知功能、語言功能、邏輯思維功能等，以及持續(xù)性的腦震蕩后綜合征，如頭痛、頭暈、記憶力減退、注意力不集中等［2，9-10］。研究表明，乙醇中毒是mTBI的重要危險因素，醉酒者更容易受到頭部損傷，急診室常遇到飲酒后發(fā)生TBI的患者［4，11］。高危人群中有30%～72%的mTBI發(fā)生在飲酒狀態(tài)，其中醉酒狀態(tài)（血乙醇水平≥80 mg/dl）高達64%［2，12］。本研究結果與其相似，本研究納入的mTBI患者中43.1%（25/58）為醉酒狀態(tài)。動物實驗表明，乙醇與顱內壓升高、酸中毒、缺氧和呼吸功能減退密切相關，進而導致死亡風險增加［13］，同時乙醇也顯示出減少促炎細胞因子的級聯(lián)反應作用，如白介素6（IL-6）以及TBI后的某些凋亡蛋白酶［14］。臨床研究中，有關血乙醇水平對病死率的影響存在爭議，有研究表明血液中較高的血乙醇水平與呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和病死率增加具有相關性，但也有研究表明血乙醇水平與重癥監(jiān)護病房的病死率、住院時間存在負相關［15-16］，可能與各研究的納入標準不同有關。目前，有關血乙醇水平對mTBI患者預后的影響研究仍較少。

血乙醇水平≥80 mg/dl是法定的醉酒狀態(tài)，因此本研究重點強調了血乙醇水平≥80 mg/dl在mTBI患者的初始評估過程的重要臨床價值。飲酒后mTBI患者血乙醇水平的增加可能會抑制意識水平，從而導致腦損傷的風險增加，延誤治療時間［17］。有研究推薦對醉酒患者的GCS評分需要重新評估，如果將GCS評分降低單純歸因于乙醇中毒可能會延緩必要的治療措施［18］。本研究中同樣觀察到，醉酒組GCS評分更低，同時，血乙醇水平與意識喪失時間的延長密切相關，醉酒組意識喪失比例為84.0%，而飲酒組為54.5%。

隨訪3個月后，預后不良患者多表現(xiàn)為持續(xù)性的腦震蕩后綜合征以及認知功能障礙，部分患者伴隨有精神癥狀，如抑郁或焦慮，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙，這些癥狀可能與腦損傷時腦葡萄糖代謝迅速增加后伴隨一段時間的代謝抑制有關［19］。本研究選擇GOS-E對飲酒后mTBI患者預后進行評估，該量表具有較好的靈敏度，可對頭痛、頭暈等輕微癥狀進行區(qū)分，被廣泛用于腦損傷的預后評估［20］。單因素分析結果顯示，年齡、入院時GCS評分、血乙醇水平與預后不良密切相關。在多因素Logistic回歸分析中，僅入院時GCS評分〔OR=3.93，95%CI（2.23，7.19）〕和血乙醇水平〔OR=4.67，95%CI（1.08，5.46）〕是預后不良的預測因素。該結果與既往研究不同，JACOBS等［21］將乙醇中毒確定為6個月后GOS-E評分的有利預測因素，但該研究納入CT顯示顱內病變陽性的mTBI患者，而本研究納入標準側重于CT檢查陰性的mTBI患者。因此，仍需進一步探討mTBI患者乙醇與其他危險因素之間的復雜相互作用。此外，WAIS評價顯示，在隨訪3個月后醉酒組的WAIS非語言處理速度評分高于飲酒組，即存在非語言處理速度降低。

綜上所述，飲酒后mTBI患者血乙醇水平≥80 mg/dl與GCS評分降低、發(fā)生意識喪失有關，并可能是認知功能恢復的預測因子。本研究局限性：首先，本研究為單中心研究，樣本量受限，需進一步擴大樣本量證實該結論；其次，本研究目的是闡明乙醇中毒對患者長期恢復的影響，僅將CT診斷陰性的mTBI患者納入研究，未能包含所有mTBI患者；再者，本研究僅限于選擇已知的mTBI預后相關預測因素，仍有可能存在其他影響因素，并且僅對非語言處理速度進行針對性的研究，未分析其他的認知功能；最后，盡管本研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷3個月后仍有48.3%的患者未戒酒，但未評估再次飲酒對顱腦損傷恢復時間的影響，并且復診患者可能存在隱瞞飲酒事實等因素導致結果有一定程度的偏倚。

作者貢獻：莊鑫進行文章的構思與設計、數(shù)據(jù)收集和整理、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋，撰寫論文；汪海洲進行研究的實施與可行性分析、論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。