我國全面啟動醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點已一年有余。如何評價和提升醫(yī)聯(lián)體的管理水平和績效水平，是當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新和發(fā)展的關(guān)鍵。研究如何提升醫(yī)聯(lián)體管理水平，會遇到一個現(xiàn)實問題：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，醫(yī)院做了大量的管理、培訓(xùn)、代教、指導(dǎo)等工作，實際投入很大，但是既沒有辦法收費，也沒有標(biāo)準(zhǔn)搞績效考核。

“道”不出來的難題

過去的醫(yī)院績效管理都是從科室核算開始的，納入科室收費項目的核算比較精細，DRG、RBRVS都是基于這一體系來做。但現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體做的這些工作已經(jīng)超出原有考核體系，結(jié)果就出現(xiàn)：大醫(yī)院科室對基層投入很多的人力、物力，卻很難與內(nèi)部績效考核體系掛鉤，乃至這些工作都是茶壺煮餃子——“道”不出來。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的績效考核與醫(yī)院內(nèi)績效考核有著很大不同。過去是在一家醫(yī)院里的工作，人是我的人、事是我的事，“肉爛在鍋里”，都沒關(guān)系。但現(xiàn)在跨出醫(yī)院這個核算單位情況就不一樣了。比如，牽頭醫(yī)院下派人員管理、教育、培訓(xùn)……這是一筆很大的成本，認真做起來投入會非常大。如果工作量沒有通過合理的比價關(guān)系去體現(xiàn)的話，工作績效就很難考核，長期來看牽頭醫(yī)院也缺乏動力。

不僅是牽頭醫(yī)院會有這樣的問題，基層醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中的工作也需要進行標(biāo)化考核。比如，當(dāng)前患者上下轉(zhuǎn)診難，很大程度上就是因為只注重了上級醫(yī)院收治疑難重癥的績效考核，卻把下級醫(yī)療機構(gòu)向上轉(zhuǎn)診、特別是向下轉(zhuǎn)診的貢獻“忽略不計”導(dǎo)致的。應(yīng)該理順這其中的比價關(guān)系，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標(biāo)，制訂相應(yīng)的績效方案，才可能實現(xiàn)管理的精細化。

標(biāo)化考核才能看“成色”

為了醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，要求我們必須建立標(biāo)準(zhǔn)化績效概念。對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的收費項目和非收費項目以及成員單位之間相互提供服務(wù)的項目進行比價關(guān)系的標(biāo)化。

當(dāng)前很多醫(yī)聯(lián)體，在進行工作考核時，僅限于“出診沒有”“坐診幾個小時”。這當(dāng)然也是一種考核，但這里面需要標(biāo)化的潛力非常大。就下基層出診這項工作來說，主任和副主任、一般醫(yī)師下去出診是不一樣的；教授、院士的專家出診，和普通醫(yī)生又完全不一樣；在隔壁社區(qū)出診和跑200公里路到偏遠山村出診又不一樣……可見，過去的績效考核是粗線條的，只能看出“做沒做”，而標(biāo)化考核是精細化的考核，才能看出工作的“成色”高不高。

建立起醫(yī)聯(lián)體內(nèi)標(biāo)化工作量體系不僅可用于績效考核，還能指導(dǎo)收費。醫(yī)聯(lián)體成員單位做了大量工作，但往往都不是收費項目，這時就應(yīng)該把非收費項目和收費項目應(yīng)該進行標(biāo)準(zhǔn)的對照。很多民營醫(yī)院抱怨說：國家搞分級診療、搞醫(yī)聯(lián)體，把民營醫(yī)院排除在外。其實這并非一個政策問題，很大程度上是個技術(shù)問題：公立醫(yī)聯(lián)體要讓民營醫(yī)院進來，要不要收費？不收費，二者顯然不可能無償合作；但如果收費的話，沒有相應(yīng)的收費基準(zhǔn)，該收多少又說不清。公立醫(yī)院和民營醫(yī)院缺乏一種可以相互交流的價值體系，也就是標(biāo)化工作量。因此，有了標(biāo)準(zhǔn)化工作量考核體系，也有助于醫(yī)聯(lián)體進一步向社會辦醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)域擴展。

實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化考核

醫(yī)聯(lián)體績效考核如何實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化？我認為，大致需要經(jīng)過以下步驟：

梳理工作類目。醫(yī)聯(lián)體有哪些活兒，哪些事兒，怎么稱呼，叫什么，這些名目需要弄清楚。目前我們已經(jīng)做了一些工作，梳理了100多項，分為一、二、三級，一梳理才發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體做了大量的工作，都是過去收費項目沒有的。

投入服務(wù)的價值核算。各醫(yī)聯(lián)體都有一定的人力、物力投入，特別是在管理上投入非常大，目前這些都沒有計算在績效內(nèi)，應(yīng)該把投入的成本核算出來。一些醫(yī)院已開始推行全成本核算工作，但是醫(yī)聯(lián)體中很多項目沒有包括在內(nèi)。醫(yī)聯(lián)體要可持續(xù)發(fā)展，一定要把這些成本核算清楚。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)總供給和總需求平衡。醫(yī)聯(lián)體要想可持續(xù)發(fā)展，一定要把大醫(yī)院資源供給和基層需求匹配起來。有些醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體動輒就是兩三百家，醫(yī)院有多少資源可以下沉？“10個茶壺1個蓋”，醫(yī)聯(lián)體是不可能做實的。

在總供需平衡基礎(chǔ)上估值定價。確定了總的需求，就可以計算出醫(yī)聯(lián)體服務(wù)總量以及具體項目的價值，“有價又有市”，基于這個供求關(guān)系開展的醫(yī)聯(lián)體工作就是實在的、沒有泡沫的。

實現(xiàn)內(nèi)部結(jié)算。醫(yī)聯(lián)體成員之間的關(guān)系是多維多向的關(guān)系，不是一對多，也不是上對下，應(yīng)該是上下雙向，成員橫向之間都可以合作。因此，這種內(nèi)部結(jié)算應(yīng)該支撐醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展?，F(xiàn)在之所以醫(yī)聯(lián)體在“聯(lián)”字上較弱，與缺乏內(nèi)部績效考核和結(jié)算有直接關(guān)系。

實現(xiàn)積分管理。所謂積分管理就是你可以無償使用資源，但我派出的人、做的工作相當(dāng)于多少價值是應(yīng)該統(tǒng)計的，而不是一筆糊涂賬。積分管理在這一點上非常適用，包括數(shù)量、質(zhì)量和效率等指標(biāo)，既可以用于內(nèi)部評價，也可用于外部評價，包括主管部門對各醫(yī)聯(lián)體工作量的統(tǒng)計和評價。

相關(guān)績效評價。醫(yī)聯(lián)體做得好不好，通過績效評價就知道了。不能只說聯(lián)了多少家，通過標(biāo)化績效考核把指標(biāo)統(tǒng)計出來，可以縱向比較和橫向比較。如此一來，一個醫(yī)聯(lián)體或者一個區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體，做了多少工作、是不是扎實就很清楚了。

平臺管理。把標(biāo)化績效納入平臺管理，就實現(xiàn)了精確評價和動態(tài)監(jiān)測。醫(yī)聯(lián)體里有核心醫(yī)院，基于前面的積分管理，對每個成員單位工作有質(zhì)和量的統(tǒng)計，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部就可以進行評價了。在一個區(qū)域內(nèi)，衛(wèi)生行政部門也可以開通平臺，不同醫(yī)聯(lián)體之間究竟誰做得更好，也可以精準(zhǔn)評價了。當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體發(fā)展勢頭正勁，需要創(chuàng)新管理進行支撐，推動醫(yī)聯(lián)體提質(zhì)增效和健康發(fā)展。當(dāng)務(wù)之急是要進行不同類型醫(yī)聯(lián)體的標(biāo)化績效的試點工作，總結(jié)經(jīng)驗然后推廣。