吳素雄，黃文城，吳 艷

（溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325035）

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是制約我國城鄉(xiāng)一體化發(fā)展與現(xiàn)代化進程的主要障礙，也是造成醫(yī)療保障權(quán)益不公、效率不高的主要原因[1]。2016年，國務(wù)院正式提出《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的具體意見》，就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策提出了“六統(tǒng)一”要求：統(tǒng)一覆蓋范圍，統(tǒng)一籌資政策，要統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一定點管理，統(tǒng)一基金管理。在黨的十九大報告中，提出完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，加強社會保障體系建設(shè)。此后，各地進行了不同程度的醫(yī)療保險的整合工作，但是仍然存在許多問題。本研究對蒼南縣岱村居民城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合情況進行調(diào)查，研究制度整合后居民對醫(yī)保政策的認(rèn)知和參保意愿，這樣可以發(fā)現(xiàn)政策的制定與實施過程中存在的問題，并為醫(yī)保政策的實施提供合理性的建議。

一、蒼南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

第一，蒼南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)與支付辦法。根據(jù)《溫州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障辦法》（溫政令[2012]134號）和《蒼南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障實施細(xì)則》（蒼政辦[2012]345號）的規(guī)定，蒼南縣積極統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系。按照規(guī)定，蒼南縣2018年度醫(yī)療保險的覆蓋范圍是凡戶籍在該縣的廣大城鄉(xiāng)居民，符合條件的均以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度均采取個人繳費和政府補助相結(jié)合的方式籌集資金。2018年度蒼南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為750元/人，其中各級財政補助520元/人（含大病保險24元），個人繳納230元/人（含大病保險16元）。參保人員在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算村級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自負(fù)50%；在縣內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自負(fù)80%；在縣外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。2018年，參保人員普通門診醫(yī)保基金最高支付限額為600元。

按照新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障辦法，實行了新的起付標(biāo)準(zhǔn)，一級及其他定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)400元，二級及相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)700元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)1 000元。一個實施年度內(nèi)設(shè)1次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級別最高的一次計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二，蒼南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷政策與監(jiān)管機制。大病保險按照自然年度進行結(jié)算，一個結(jié)算年度內(nèi)，參加大病保險人員因住院和特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，參保人個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用以及使用浙江省大病保險特殊藥品的費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)32 600元的部分，納入大病保險支付，報銷比例60%，最高限額32.6萬元（大病保險基金最高支付限額17.604萬元）。

表1 住院合規(guī)醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)

參保人員因病情需要到縣外省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的不需要辦理轉(zhuǎn)診備案，到省外就醫(yī)實行備案管理制度，參保人員應(yīng)按《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理的通知》（蒼人社[2017]57號）規(guī)定辦理備案登記手續(xù)，未按規(guī)定辦理備案登記手續(xù)的，報銷比例在原設(shè)定的基礎(chǔ)上降低5%。在省內(nèi)已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)未使用“社會保障·市民卡”直接結(jié)算的（因技術(shù)故障等客觀因素導(dǎo)致不能刷卡的除外），報銷比例在原設(shè)定基礎(chǔ)上降低5%。

統(tǒng)籌后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾?，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不足支付時，由市、區(qū)財政按照現(xiàn)行財政體制分別承擔(dān)，由市財政統(tǒng)一劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦簟？h財政地稅局做好資金預(yù)算安排，定期及時撥付醫(yī)保資金，并把基金全部納入財政專戶管理和核算，實行收支兩條線管理，并組織實施對社會保障資金使用的財政監(jiān)督和管理。

二、蒼南縣岱村居民參保意愿的當(dāng)前狀況

根據(jù)浙江省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌開展的情況，采取簡單隨機抽樣的方法，以蒼南縣錢庫鎮(zhèn)岱村作為本次調(diào)查研究的樣本地，并以年齡大于等于18周歲的該村常住人口以及外出人口為被調(diào)查對象，采取入戶調(diào)查與網(wǎng)上調(diào)查相結(jié)合的方式，共填寫200份有效問卷。同時，采用描述性分析和單因素分析方法分析研究該地區(qū)居民對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的了解程度以及參保意愿情況。本研究在浙江省蒼南縣岱村地區(qū)進行數(shù)據(jù)收集，發(fā)放205份，除5份無效問卷，實際調(diào)查200人。

在被調(diào)查的200人中，去年有157人參加醫(yī)保，參保率為78.5%，今年有166人表示愿意參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保率為83%，與去年相比參保率提高了4.5%。這一參保率高于寧滿秀調(diào)查得出的福建省農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的81%的參保率[2]。同時也高于郭振友調(diào)查得出的西部地區(qū)城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的72.2%的參保率[3]。這說明在不同的地區(qū)，推行醫(yī)保制度所取得的成效不同，同時也說明浙江省現(xiàn)階段的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌工作效果顯著。在這群體中，有2.3%的居民選擇參加了商業(yè)保險，說明在經(jīng)濟條件許可的條件內(nèi)，逐漸開始有居民選擇商業(yè)保險，也反映了居民保險意識的增強。在本次調(diào)查中，雖然參保率較高，但并不是所有居民都是基于理性分析，從自身需求和對醫(yī)保政策的了解出發(fā)做出的行為。該村的醫(yī)保政策是要求整戶參保，某些人的真實參保意愿在一定程度上被掩蓋了。

三、蒼南縣岱村居民參保意愿的影響因素

第一，個人因素對參保意愿的影響。分析結(jié)果顯示，在社會人口學(xué)特征中受教育程度和職業(yè)情況對樣本地區(qū)居民的參保意愿具有影響。問卷結(jié)果顯示，未受教育、小學(xué)、初中、高中、中專、大專、本科及以上愿意參保的比率分別是57.9%、70%、82.5%、97.9%、100%、100%、100%。這說明，參保意識隨著文化水平的提高而提高。職業(yè)分布對樣本地區(qū)居民的參保意愿有影響，經(jīng)商（93%）、個體經(jīng)營戶（97%）、商業(yè)/服務(wù)業(yè)（83%）、外出務(wù)工（87%）的居民等參保意愿會比從事農(nóng)林水利生產(chǎn)的居民參保意愿要強烈，這可能是因為從事前者職業(yè)的居民眼界要比在農(nóng)村從事農(nóng)業(yè)的居民要廣，更有健康風(fēng)險意識[3]。身體健康狀況與身體健康自評對居民的參保意愿也有顯著的影響，自認(rèn)為身體較差的居民參保愿意達100%，隨后，自認(rèn)為身體狀況一般、良好、健康的分別是93.4%、91.7%、75.6%。這表明，對健康的自我評價與參保意識程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。

第二，經(jīng)濟因素對參保意愿的影響。調(diào)查結(jié)果以及數(shù)據(jù)分析顯示，在經(jīng)濟因素中年收入、年醫(yī)療費用支出以及家庭年收入等都對樣本群體的參保意愿有顯著的影響。年醫(yī)療費用的支出是客觀存在的，醫(yī)保能夠通過報銷降低居民的費用支出，因此醫(yī)療費用支出越高的，村民的參保意愿就更加強烈。家庭年收入同樣對村民的參保意愿有較強的影響，因為醫(yī)保政策要求整戶參保，一個家庭要么全部參保，要么都不參保，而參保一定要有堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)。盡管部分村民的年收入為零，這些農(nóng)村居民包括在校學(xué)生、無業(yè)、失業(yè)群體，但是因為家庭年收入可以承擔(dān)這樣的支出水平，其中部分人仍然選擇參保。

表2 經(jīng)濟因素對參保意愿的影響

第三，參保經(jīng)歷對參保意愿的影響。問卷分析結(jié)果顯示，醫(yī)保經(jīng)歷對農(nóng)村居民的參保意愿具有影響。參加過醫(yī)保的居民的參保意愿（90.4%）明顯高于未參加過醫(yī)保的居民的參保意愿（79.7%），這可能是因為醫(yī)保體驗會提高居民對醫(yī)保政策的認(rèn)可度。其中，參保過并報銷過的群體的參保意愿也許會比未參保不談報銷的群體要高。

第四，醫(yī)保政策因素對參保意愿的影響。調(diào)查結(jié)果與數(shù)據(jù)分析，可以體現(xiàn)農(nóng)村居民對醫(yī)保的滿意度、繳費金額的評價以及參保手續(xù)方便程度的評價都對參保群體的參保意愿產(chǎn)生了顯著的影響。農(nóng)村居民滿意度能夠表現(xiàn)出樣本群體對醫(yī)保的一個整體的評價。在已參保群體中，對醫(yī)保的滿意度越高的群體，參保意愿越強烈，但是在樣本群體中表示滿意的僅有30人（19.1%），說明仍然有較大的提升空間。對參保繳費金額的滿意度越高的群體，參保意愿也越強烈，其中對繳費金額表示滿意的有44人（28%）。對參保手續(xù)方便程度的評價也對參保意愿有所影響，其中表示對參保手續(xù)感到滿意的有47人（30%），仍有大量的村民認(rèn)為參保手續(xù)不夠方便，說明這一塊還有較大的提升空間，簡化參保手續(xù)真正做到便利群眾。

四、結(jié)論與政策建議

基于農(nóng)村居民的個人及經(jīng)濟因素的特殊性以及醫(yī)保政策在農(nóng)村實施的實際情形，提出以下建議。

第一，促進經(jīng)濟發(fā)展，切實提高農(nóng)村居民的可支配收入，縮小城鄉(xiāng)發(fā)展差距，另一方面要提高城鄉(xiāng)醫(yī)保政策籌資的科學(xué)性，對無力承擔(dān)費用的群體，可以適度提高財政補貼力度。農(nóng)村可以針對不同情況的農(nóng)村居民采取不同水平的補貼，加大對困難群體的補貼力度。

第二，農(nóng)村居民繳納費用的部分計入個人賬戶，財政對個人賬戶進行補貼，同時限定個人賬戶的支付范圍，可以鼓勵農(nóng)村居民參保。對于一年下來未發(fā)生報銷的居民，則將部分加大的費用計入個人賬戶進行積累。

第三，針對農(nóng)村居民對于城鄉(xiāng)醫(yī)保政策不了解這一情況，政府有關(guān)部門應(yīng)該加強城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的宣傳，采取不同的宣傳方式有針對性地強化村民的參保意識，提高村民的風(fēng)險意識與健康保障意識。農(nóng)村的基層干部要落實城鄉(xiāng)醫(yī)保的宣傳措施，聘請有專業(yè)知識的人員在村里舉辦相應(yīng)的宣講會議，必要時可采取入戶宣傳的方式。

第四，根據(jù)實際情況調(diào)整修改城鄉(xiāng)醫(yī)保政策中的不足之處，如降低繳費標(biāo)準(zhǔn)，簡化參保手續(xù)，降低起付線，提高報銷比例，提高封頂線，擴大報銷項目和保障項目，解決異地就醫(yī)報銷問題等，以提高農(nóng)村居民對醫(yī)保的滿意度，從而提高參保意愿。針對該村外出務(wù)工、經(jīng)商等人群占比較大的情形，要研究并推進異地報銷政策，從而提高其參保意愿。