劉大格

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201600）

十九大強(qiáng)調(diào)要提高困難群眾的風(fēng)險抵御能力。由于基本醫(yī)療保險“廣覆蓋，低水平，保基本”的特點(diǎn)，為了提高困難群眾抵御疾病風(fēng)險的能力，河南省相繼在洛陽、焦作進(jìn)行了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的探索，2017年建立了覆蓋所有困難群眾和特殊群體的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，對于規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診重特大疾病和門診慢性病等費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險報銷后，給予再次的報銷。以期為困難群眾構(gòu)建起多層次的醫(yī)療保障體系，減輕全省困難群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“健康中國戰(zhàn)略”（見圖 1）。

圖1 河南省困難群眾多層次醫(yī)療保障體系

一、洛陽和焦作試點(diǎn)模式比較研究

1.特點(diǎn)比較（見圖 2）。

圖2 洛陽和焦作試點(diǎn)模式特點(diǎn)比較

2.比較分析（見下表）。

數(shù)據(jù)來源：洛陽市人力資源和社會保障局、焦作市人力資源和社會保障局。

二、存在的問題

本研究通過對比洛陽和焦作試點(diǎn)模式，發(fā)現(xiàn)河南省統(tǒng)籌實(shí)施大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度存在以下問題。

1.資金籌集問題?！逗幽鲜±щy群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》顯示，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險由省、市、縣財政分擔(dān)出資，個人不需要繳納保費(fèi)。鄭功成曾說：“社會發(fā)展，人民群眾的訴求也會水漲船高。”缺乏長效可持續(xù)的籌資機(jī)制，財政將會不堪重負(fù)。

2.異地報銷問題。河南省大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)管理方式，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各地大病補(bǔ)充醫(yī)療保險就醫(yī)管理分別執(zhí)行當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，將困難群眾作為重點(diǎn)人群全部列為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象。對于發(fā)生常見病和多發(fā)病需要住院治療的困難群眾，首先要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，對于超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，再由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，原則上要逐級轉(zhuǎn)診[1]。該制度限制了異地就醫(yī)人員的需要。

3.費(fèi)用控制問題。老齡化的加深、贍養(yǎng)系數(shù)的提升、慢性病的增加等都造成了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲；醫(yī)療市場的信息不對稱、利益不一致、外生不確定性都加劇了醫(yī)患雙方之間的道德風(fēng)險，造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

三、對策建議

1.建立長效可持續(xù)的籌資機(jī)制。河南省大病補(bǔ)充醫(yī)療保險資金由省市縣三級民政部門按照3∶3∶4的比例出資，對比洛陽、焦作模式發(fā)現(xiàn)都缺乏長效可持續(xù)的資金籌集機(jī)制。常熟2012年建立了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，取得了很好的效果，基金收支總體平衡，待遇逐年提高，可以為河南省提供借鑒。常熟采取財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合的方式，城鎮(zhèn)職工采用從基本醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥部分資金；對于沒有個人賬戶的城鄉(xiāng)居民，則采用每人每年上交25元保費(fèi)的方式，常熟的居民完全可以負(fù)擔(dān)，與財政補(bǔ)助共同形成了穩(wěn)定的籌資機(jī)制，建立了長效可持續(xù)的大病補(bǔ)充醫(yī)療籌資機(jī)制[2]。

2.建立異地就醫(yī)委托報銷機(jī)制，擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算人員覆蓋范圍。通過對洛陽和焦作試點(diǎn)模式的比較發(fā)現(xiàn)，洛陽市（2009）經(jīng)過調(diào)研和協(xié)商等與上海市的醫(yī)療保險事務(wù)管理中心建立了異地就醫(yī)委托報銷業(yè)務(wù)，率先建立了河南省異地就醫(yī)委托結(jié)算的方式，可以為河南省大病補(bǔ)充醫(yī)療保險建立異地就醫(yī)委托報銷機(jī)制提供借鑒。為了擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算人員范圍，方便異地安置人員就近報銷，本著盡量減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原則，洛陽市已與北京、上海、廣州、沈陽等20個城市簽約并達(dá)成共識，范圍輻射全國20個?。ㄊ校?。為將近3萬退休異地隨子女居住、異地施工、每年外轉(zhuǎn)就醫(yī)等人員提供了方便，基本滿足了異地就醫(yī)人員的需要[3]。

3.優(yōu)化醫(yī)療保險市場管理，加強(qiáng)大病醫(yī)療費(fèi)用支出監(jiān)管。醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生是患者的代理人和醫(yī)療服務(wù)的提供者，更易引發(fā)道德風(fēng)險，因此核心應(yīng)聚焦在規(guī)范醫(yī)生行為。趙曼、呂國營（2008）認(rèn)為，醫(yī)改的關(guān)鍵在于管辦分離，建立醫(yī)療保險市場的聲譽(yù)機(jī)制，解除國有醫(yī)院和醫(yī)療行政部門的父與子的關(guān)系，讓國有醫(yī)院參與市場競爭[4]。趙曼、呂國營（2008）講到，“三改聯(lián)動”的關(guān)鍵是醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，以醫(yī)療保險制度改革為補(bǔ)充，形成醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制和第三方購買機(jī)制，藥品流通領(lǐng)域的諸多問題也將迎刃而解[5]。同時，要控制醫(yī)院的非合理用藥、非合理醫(yī)療、非合理檢查、非合理醫(yī)藥采購、非合理收費(fèi)、非法騙保等行為，以此達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用的目的[6]。