張德玉,宋曉莉,邢雁飛,王大虎,通信作者:劉新泉

(1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海201800;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海201800)

隨著社會(huì)發(fā)展、外界環(huán)境及人們生活方式的轉(zhuǎn)變,干眼癥的發(fā)病率逐年增高,在干眼癥的診斷治療方面也日趨完善。臨床上傳統(tǒng)治療干眼癥的方法主要是替代治療,如人工淚液、眼部保濕潤(rùn)滑劑、抗感染治療[1-2]、淚液潴留(淚小點(diǎn)栓塞)等。雖然治療手段繁多,但是療效均不理想,嚴(yán)重者需長(zhǎng)期使用人工淚液緩解癥狀,不能主動(dòng)刺激淚液自分泌。目前,干眼癥的治療仍缺乏理想的治療方法。筆者運(yùn)用鬃針療法治療干眼癥取得了滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年12月至2017年8月在上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眼科就診的干眼癥患者,共60例120眼,其中男8例(16眼),女52例(104眼);病程最短2個(gè)月,最長(zhǎng)5年,平均20.8個(gè)月;年齡21～77歲,平均52.6歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者主觀上有眼干燥感、異物感、疲勞感、燒灼感、視力波動(dòng)、不適感等癥狀,以上癥狀不少于1項(xiàng);淚膜不穩(wěn)定,淚膜破裂試驗(yàn)(BUT)≤10 s,或淚液分泌減少,Schir mer I試驗(yàn)(無表面麻醉)≤10 mm/5 min,并伴有眼表面損害,熒光素鈉染色(FSC染色)陽性,即可診斷為干眼[2-3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合干眼病診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥18周歲,性別不限;患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 仍需佩戴接觸眼睛者;結(jié)膜瘢痕化,或眼部有感染,或伴有瞼球粘連者;合并有高血壓病、心、肝、腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;妊娠期或哺乳期者;不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 60例患者予以玻璃酸鈉滴眼液滴眼,每次1滴,每日4次。

2.2 鬃針療法 患者仰臥于治療床,術(shù)者輕輕撥開患者眼瞼,囑患者勿眨眼,分別暴露上、下淚點(diǎn)并固定,然后用另一手拇指、示指、中指持針柄,使鈍圓、光滑的針頭端軟端垂直進(jìn)入淚小點(diǎn)約1 mm,然后沿著淚小管內(nèi)壁向鼻側(cè)輕緩?fù)七M(jìn)(避免傷及淚道),進(jìn)針5～15 mm,最遠(yuǎn)至針頭觸及淚囊鼻側(cè)壁止,上下淚點(diǎn)分別進(jìn)針,患者閉目留針10 min。隔日1次,7次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①干眼癥癥狀評(píng)分。參照SPEED調(diào)查問卷將眼部干澀感、異物感、視疲勞、燒灼感、視物模糊、刺痛感、畏光、流淚、眼紅9項(xiàng)指標(biāo)列入問卷評(píng)價(jià),各項(xiàng)指標(biāo)再分4級(jí):無癥狀得0分,癥狀輕微得1分,癥狀明顯得2分,癥狀較重得3分。上述各癥狀得分相加為臨床癥狀積分。②干眼癥體征評(píng)分。淚液分泌試驗(yàn)(Schir merⅠ):采用天津晶明35 mm×5 mm濾紙條,先將試紙條的末端沿缺口對(duì)折,置于雙眼下瞼緣外、中1/3處的結(jié)膜囊內(nèi),囑患者輕閉雙眼,使有刻度端的試紙條自然下垂,5 min后取出濾紙條并記錄浸濕的長(zhǎng)度,單位為毫米(mm)。淚膜破裂時(shí)間(BUT):將1小滴1%的熒光素鈉滴入患者結(jié)膜囊,囑患者向前方注視,在裂隙燈鈷藍(lán)光下計(jì)數(shù)患者末次瞬目后睜眼到角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間,每眼重復(fù)測(cè)量3次取平均值,單位為秒(s)。角膜熒光素鈉染色(FSC):采用12分法,將角膜劃分為4個(gè)象限,每個(gè)象限評(píng)0～3分:無點(diǎn)狀著染評(píng)0分,1～30個(gè)點(diǎn)狀著染評(píng)1分,＞30個(gè)點(diǎn)狀著染但染色未融合評(píng)2分,角膜出現(xiàn)點(diǎn)狀著色融合或絲狀物及潰瘍等評(píng)3分。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀完全消失,裂隙燈下檢查眼表正常,BUT≥10 s,Schir merⅠ檢查多次測(cè)量＞10 mm/5 min,FSC檢查陰性;顯效:臨床癥狀基本消失,裂隙燈檢查眼表情況明顯好轉(zhuǎn),BUT＞7 s,Schir merⅠ檢查多次測(cè)定＞7 mm/5 min;有效:臨床癥狀有所減輕,裂隙燈檢查眼表情況有所好轉(zhuǎn),BUT＞4 s,Schir merⅠ檢查多次測(cè)定＞4 mm/5 min;無效:臨床癥狀無改善,裂隙燈、BUT、FSC及Schir merⅠ檢查無好轉(zhuǎn)[4]。

3.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 參照針刺治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng),包括疼痛、局部出血、針孔感染、滯針、暈針及對(duì)淚點(diǎn)、上淚道的觀察及檢查。以上通過患者的主觀感覺及裂隙燈檢查、淚道沖洗評(píng)判。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以眼數(shù)及百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 結(jié)果

(1)臨床療效比較 60例患者(120眼)治療1個(gè)療程后,治愈4眼(3.3%),顯效52眼(43.3%),有效58眼(48.3%);治療2個(gè)療程后,治愈46眼(38.3%),顯效54眼(45.0%),有效20眼(16.7%);治療3個(gè)療程后,治愈112眼(93.3%),顯效4眼(3.3%),有效4眼(3.3%)。

(2)臨床癥狀積分及使用玻璃酸鈉滴眼液的眼數(shù)比較 見表1。

表1 60例干眼癥患者臨床癥狀積分及使用玻璃酸鈉滴眼液的眼數(shù)比較

(3)Schir merⅠ、BUT、FSC比較 見表2。

表2 60例干眼癥患者Schir merⅠ、BUT、FSC變化

表2 60例干眼癥患者Schir merⅠ、BUT、FSC變化

注:與治療前比較,△P＜0.05

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(4)并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較 60例患者均順利實(shí)施鬃針治療,治療過程中未出現(xiàn)痛不可忍、局部出血、感染、滯針、暈針等并發(fā)癥。裂隙燈檢查淚點(diǎn)完好,淚道沖洗檢查間接證實(shí)無淚道損傷。

4 討論

干眼癥病因病機(jī)較為復(fù)雜,其中神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制在干眼發(fā)病中的作用越來越受到人們的關(guān)注。神經(jīng)調(diào)節(jié)異常在中醫(yī)病機(jī)方面相當(dāng)于經(jīng)絡(luò)不通、氣機(jī)不暢。參與眼表淚膜的角膜、淚腺、結(jié)膜杯狀細(xì)胞、淚腺及瞼板腺都有豐富的交感和副交感神經(jīng)末梢分布,相互之間形成完整的神經(jīng)傳導(dǎo)反射網(wǎng)絡(luò),任何一個(gè)環(huán)節(jié)障礙均可引起干眼的發(fā)生[5]。干眼癥最顯著的癥狀是基礎(chǔ)淚液分泌不足,因此主、副淚腺及結(jié)膜的外分泌細(xì)胞功能障礙是導(dǎo)致本病的關(guān)鍵因素。

針刺療法能夠行氣活血,疏通經(jīng)絡(luò),在治療干眼癥方面具有藥物無法比擬的優(yōu)勢(shì)。睛明穴又名淚孔、淚腔,位于目?jī)?nèi)眥,為足太陽膀胱經(jīng)起始穴位,治療眼疾之要穴,主治一切急慢性眼病。關(guān)于睛明穴的定位,歷代文獻(xiàn)記載有所不同,這可能與現(xiàn)代睛明穴的解剖定位稍有出入。如《素問·氣府論篇》指出:“手太陽脈氣所發(fā)者三十六穴,目?jī)?nèi)眥各一?！痹凇侗怡o神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》明確定位“睛明在目?jī)?nèi)眥淚孔中”,而《針灸經(jīng)外奇穴圖譜》稱此為“內(nèi)睛明”[6]。而上、下淚小點(diǎn)屬經(jīng)外奇穴?，F(xiàn)代解剖學(xué)表明,上、下淚小點(diǎn)有豐富的神經(jīng)末梢分布,包括滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、眼神經(jīng)。

鬃針作為一種特殊的針法,從上、下淚小點(diǎn)進(jìn)針,直接作用于淚器系統(tǒng),治療過程中患者即可產(chǎn)生大量淚液外流,同時(shí)可見眼瞼表面張力增加,自覺瞼緣緊張感增加,故能促進(jìn)瞼板腺排泄,使淚道、眼表、淚腺之間加強(qiáng)聯(lián)系,改善淚液、瞼板腺分泌,增加淚膜穩(wěn)定性。本研究結(jié)果表明,多數(shù)患者在首次鬃針治療過程中即有大量淚液分泌,在治療后2～6 h內(nèi)感覺眼潤(rùn)滑舒適,視覺清晰。隨著治療次數(shù)的增加,這種舒適感持續(xù)時(shí)間逐漸變長(zhǎng),直至完全不需外源性補(bǔ)充滴眼液。從表1、表2中可以看出,隨著治療次數(shù)的增加,患者的癥狀積分、體征變化隨著療程增加趨于正常,治療1個(gè)療程后,有116眼需用玻璃酸鈉滴眼液治療;治療2個(gè)療程后,滴用玻璃酸鈉滴眼液的眼數(shù)降至74眼;治療3個(gè)療程后,僅有8眼仍需要滴用玻璃酸鈉滴眼液,但超過93%的患者已停用玻璃酸鈉滴眼液治療。

在鬃針的治療機(jī)制上,除了用中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論解釋外,研究認(rèn)為生物反饋機(jī)制不容忽視。上、下淚小點(diǎn)有豐富的滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、眼神經(jīng)的末梢分布,對(duì)其進(jìn)行適宜的壓力、溫度刺激,可刺激淚腺、瞼板腺、副淚腺等腺體,使分泌功能增強(qiáng),所以患者接受鬃針治療時(shí)即有大量淚液分泌。由于鬃針治療后產(chǎn)生的淚液成分為自然的淚液,其成分包括脂質(zhì)、水液、黏液等,涵蓋了健康淚膜所必需的成分,是目前人工滴眼液所不能滿足的。依據(jù)中醫(yī)急則治其標(biāo),緩則治其本的治療原則,對(duì)干眼癥患者采用0.1%玻璃酸鈉滴眼液,給予外源性補(bǔ)充水液,每日4次,以迅速緩解干眼癥患者的癥狀。待鬃針治療起效后,根據(jù)患者眼睛的自覺舒適程度逐漸減少滴眼次數(shù),直至完全停用,而患者無不適感,也未出現(xiàn)并發(fā)癥及副作用。

綜上所述,鬃針在治療干眼癥方面能促進(jìn)淚液分泌,提高淚膜穩(wěn)定,克服了傳統(tǒng)針刺的不足,不需刺破皮膚黏膜,利用自然通道進(jìn)針,簡(jiǎn)單實(shí)用,對(duì)組織無創(chuàng)傷,對(duì)治療干眼癥起到事半功倍的效果,但其相關(guān)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。