王 敏 朱一迪 遇 蘭 王文迪 于曉川 劉 莎 郭玲莉

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116033）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是臨床上較為常見的子宮內(nèi)膜良性病變，發(fā)生率約為6.3%[1]。25%以上的患者可因此而發(fā)生早產(chǎn)或者流產(chǎn)，部分患者可合并不孕[2-3]。其治療上多采用手術(shù)清除，EP不孕患者的治療不僅要徹底清除息肉，減少?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)還要恢復(fù)患者的生育功能，保護(hù)子宮內(nèi)膜完整性。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展及認(rèn)識(shí)的提高，越來越多的研究將宮腔鏡下機(jī)械性器械治療子宮內(nèi)膜息肉作為首選。本文通過隨訪2013年～2014年于我院診治的子宮內(nèi)膜息肉不孕患者共158例，在宮腔鏡下采用不同手術(shù)方法，對(duì)近期和遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2014年12月在大連市婦幼保健院計(jì)劃生育中心行常規(guī)宮腔鏡檢查的不孕癥患者共643例進(jìn)行回顧性分析。其中經(jīng)宮腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜息肉并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共158例，鏡下均見宮腔內(nèi)呈寬基的舌狀或橢圓形結(jié)節(jié)隆起，表面光滑，大小不一，可有長(zhǎng)短不一的蒂[4]。其中80例患者于我中心門診手術(shù)室行宮腔鏡下冷刀（半軟性鱷口型抓取鉗）治療為冷刀組，78例患者住院采用宮腔鏡下電切術(shù)治療為電切組，兩組患者在年齡、不孕類型等各方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①無手術(shù)禁忌，超聲提示宮腔占位。②選取宮腔鏡下形態(tài)符合子宮內(nèi)膜息肉改變，最大徑線≤2 cm，數(shù)量1～2枚。③術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并子宮內(nèi)膜癌及配偶為不孕癥的患者。

表1 兩組EP不孕患者一般資料比較（±s）

表1 兩組EP不孕患者一般資料比較（±s）

組別 不孕類型[n(%)] 平均年齡(±s，歲) 平均不孕時(shí)間(±s，年)繼發(fā)不孕 原發(fā)不孕冷刀組 34(42.50) 46(57.50) 34.12±5.32 3.51±2.12電切組 33(42.31) 45(57.69) 32.78±2.15 2.96±1.34 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)器械及設(shè)備：Olympus6.5 mm宮腔鏡治療鏡和8.5 mm宮腔鏡電切鏡，7Fr半軟性鱷口型抓取鉗。

1.3.2 手術(shù)治療：冷刀組：宮腔鏡檢查，對(duì)息肉進(jìn)行定位，尋找息肉根蒂或基底部所在位置，經(jīng)宮腔鏡以7Fr半軟性鱷口型抓取鉗從息肉的根部或基底部鉗取，抓取鉗要平行于宮壁操作，完全摘除息肉的根部或基底部的纖維結(jié)締組織，若息肉組織質(zhì)地略韌或過大，可輔助吉尼鉗或吸管鉗夾、取出組織，宮腔鏡再次檢查確定宮腔干凈后退鏡。手術(shù)全程在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。電切組：宮腔鏡下定位息肉進(jìn)行電切割。

1.4 觀察指標(biāo)：近期療效：包括平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量及主要并發(fā)癥發(fā)生情況（包括臟器損傷、子宮穿孔、TURP綜合征等）；遠(yuǎn)期療效：術(shù)后6、12、24個(gè)月的息肉復(fù)發(fā)率和不孕癥患者的受孕率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況比較：兩組患者術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間與術(shù)中平均出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中均無臟器損傷、子宮穿孔及TURP綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

表2 兩組EP不孕患者術(shù)中情況（±s）

表2 兩組EP不孕患者術(shù)中情況（±s）

組別 n 平均手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中平均出血量(mL) 并發(fā)癥冷刀組 80 23.3±8.5 20.3±10.2 0電切組 78 25.7±9.6 22.5±12.1 0 P值 - ＞0.05 ＞0.05 -

2.2 遠(yuǎn)期療效比較：冷刀組6、12、24個(gè)月的妊娠率、復(fù)發(fā)率與電切組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 兩組EP不孕患者妊娠率比較[n（%）]

表4 兩組EP不孕患者復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討 論

3.1 子宮內(nèi)膜息肉的臨床特征：子宮內(nèi)膜息肉是由少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)、伴有纖維化厚壁的血管及子宮內(nèi)膜腺體組成。因此完全摘除子宮內(nèi)膜息肉及其纖維結(jié)締組織，防止內(nèi)膜沿纖維性縱軸爬行生長(zhǎng)，是避免子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。因此我們?cè)趯m腔鏡肉眼直視下盡可能將纖維結(jié)締組織完全拔除，以達(dá)到徹底治療的目的。有報(bào)道[5]稱在子宮內(nèi)膜息肉的診斷中，宮腔鏡檢測(cè)結(jié)果存在一定的誤判問題，如果僅以宮腔鏡檢測(cè)結(jié)果作為患者的診療結(jié)果，可能會(huì)影響治療的有效性。不難推測(cè)，國(guó)內(nèi)有些文獻(xiàn)中術(shù)后內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率的增加與此種病例數(shù)摻雜其中有關(guān)。本文選取的病例均是宮腔鏡檢查與病理學(xué)診斷一致，這樣就增加了結(jié)論的可靠性。

3.2 門診宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床價(jià)值：門診宮腔鏡手術(shù)已替代了部分住院手術(shù)，逐漸成為當(dāng)下部分婦科疾病診治的一種趨勢(shì)。有學(xué)者[6]報(bào)道約有67%的EP手術(shù)是在門診進(jìn)行的，并指出門診宮腔鏡手術(shù)是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全有效且患者耐受度良好的理想選擇。門診宮腔鏡在明確不孕原因的同時(shí)即可治療，具有安全、微創(chuàng)、操作可行、患者耐受度良好等優(yōu)勢(shì)，并能改善不孕患者的妊娠結(jié)局，提高術(shù)后妊娠率。

本研究中宮腔鏡下分別采用冷刀（鱷口型抓取鉗）術(shù)和電切術(shù)兩種不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，而宮腔鏡“冷刀”手術(shù)是在門診手術(shù)室進(jìn)行的，從兩組患者平均手術(shù)時(shí)間與術(shù)中平均出血量比較顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均無臟器損傷、子宮穿孔及TURP綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果提示宮腔鏡下兩種手術(shù)方式都有較高的安全性，具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)。也說明在門診應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合鱷口鉗治療子宮內(nèi)膜息肉是一種安全、可行且患者耐受度良好的手術(shù)方式。

3.3 宮腔鏡經(jīng)抓取鉗摘除子宮內(nèi)膜息肉有利于不孕癥患者受孕：能源性器械切除息肉雖然治療效果確切，但在完全切除子宮內(nèi)膜息肉的同時(shí)，損傷了局部子宮內(nèi)膜的全層及部分肌層組織，甚至由于電切時(shí)電熱的作用可導(dǎo)致切除局部組織瘢痕形成，造成以后妊娠時(shí)可能發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入，并且電輻射對(duì)鄰近的正常子宮內(nèi)膜也會(huì)造成損傷。對(duì)于不孕癥及生殖能力低下的患者，術(shù)中對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)需要格外重視，所以能源型器械治療可能不是這類患者的最佳選擇。

本研究中冷刀組在術(shù)后2年成功妊娠率可達(dá)65%，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道的成功妊娠率與68%～75%基本相符[7]，6、12、24個(gè)月的復(fù)發(fā)率與電切組比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示鱷口鉗在治療EP不孕癥上同樣具有低復(fù)發(fā)率，高妊娠率的優(yōu)勢(shì)。這主要是因?yàn)閼?yīng)用宮腔鏡鱷口鉗鉗取子宮內(nèi)膜息肉除了具有高選擇性外，還可盡量不傷及子宮內(nèi)膜，從而使得術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率降低，大大提高了妊娠率。綜上所述，宮腔鏡下采用鱷口鉗治療不孕患者的子宮內(nèi)膜息肉效果顯著，是一種安全、可行且患者耐受度良好的方法，可在臨床中推廣應(yīng)用。門診宮腔鏡“即診即治”的一站式治療模式將會(huì)使更多患者受益。