盧惠萍

（廈門大學附屬第一醫(yī)院藥學部，福建 廈門 361022）

肺結核是對人類健康有嚴重危害的一種慢性傳染病。自20世紀90年代以來，全球結核病再次流行起來，耐藥結核?。―R-TB），特別是，耐多藥結核病（MDR-TB）的出現(xiàn)是全球結核病疫情逐漸攀升的主要原因之一，它已成為許多國家重大的主要公共衛(wèi)生問題，也是全球結核病控制的艱巨任務[1]。涂片陽性的復治肺結核患者是耐藥結核病的高危人群，也是結核病傳播過程中的重要感染源。為了解復治肺結核病患者結核分枝桿菌耐藥譜的特點，為我院預防和治療結核病提供依據，本文分析了2014年1月至2017年12月在我院結核病門診診斷和治療的復治患者的耐藥情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2017年12月，我院診斷和治療的350例復治涂片陽性肺結核患者。涂片陽性的復治肺結核是指接受過不規(guī)則抗結核藥物治療超過1個月的患者，現(xiàn)在痰涂片仍為陽性；初治失敗和復發(fā)患者。

1.2 實驗室方法：陽性培養(yǎng)菌株以固體培養(yǎng)基比例法進行藥敏試驗，一定量的分枝桿菌接種于含有一定藥物濃度的固體培養(yǎng)基上，觀察分枝桿菌在培養(yǎng)基上的生長情況計算耐藥菌比例來解釋結果，用來進行敏感性測定的6種藥物濃度分別為：異煙肼（H）0.2 μg/mL，鏈霉素（S）4 μg/mL，利福平（R）40 μg/mL，乙胺丁醇（E）2 μg/mL，氧氟沙星（Ofx）2 μg/mL，卡那霉素（Km）30 μg/mL。

1.3 耐藥定義：肺結核耐藥譜有四種類型，即單耐藥、多耐藥、耐多藥和廣泛耐藥[2]，①單耐藥結核病（SDR-TB）：對一種抗結核藥物耐藥；②多耐藥結核?。≒DR-TB）：抵抗一種以上的一線抗結核藥物，不包括同時抵抗異煙肼、利福平的；③耐多藥結核病（MDRTB）：至少同時對異煙肼和利福平耐藥；④廣泛耐藥結核?。╔DRTB）：至少同時對兩種最有效的抗結核藥物，異煙肼和利福平耐藥，同時對任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素，阿米卡星）中至少一種耐藥。

1.4 統(tǒng)計學方法：數(shù)據庫使用 Excel 2007，SPSS18.0用于統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 監(jiān)測結果：收集了350例復治涂陽肺結核患者。其中男性患者221例，女性129例。

2.2 耐藥情況：204例患者（58.22%）的分離株對所有6種藥物均敏感，146例（41.78%）的分離株對任一種藥物具有抗藥性。任一耐藥順位依次為H（32.50%），R（28.00%），S（22.28%），E（10.57%），Ofx（9.42%）和Km（5.71%）。見表1。單耐藥（SDR）率為10.25%，多耐藥（PDR）率為6.85%，耐多藥（MDR）率為24.57%，廣泛耐藥（XDR）率為1.71%。見表1。

表1 復治肺結核患者對抗結核藥物的耐藥順位（%）

2.3 不同耐藥類型耐藥譜：在146例耐藥患者中，檢測到27種耐藥譜，包括6種單耐藥、13種耐多藥、8種多耐藥。

2.3.1 單耐藥情況：146例耐藥結核分枝桿菌中，36例為單耐藥，單藥耐藥率為10.25%。復治肺結核涂片陽性病例，H（27.78%）是單耐藥最高的，其次為S（22.22%），R（16.67%），見表2。

表2 復治肺結核患者耐藥菌株的耐藥譜

2.3.2 耐多藥及廣泛耐藥：146例耐藥結核分枝桿菌中，86例為耐多藥，耐多藥率為24.57%，其中包含了6例廣泛耐藥，其廣泛耐藥率為1.71%，耐多藥以藥物S、H、R三聯(lián)耐藥比例最高，占33.72%（29/86），其次為同時對H、R耐藥，占24.41%（21/86），再次為同時對S、H、R、E及Ofx五種藥物耐藥，占11.63%（10/86），見表2。

2.3.3 多耐藥情況：146例耐藥結核分枝桿菌中24例為多耐藥，多耐藥率為6.85%，其耐藥譜有8種，形式多樣（表2），其中以耐二聯(lián)藥物為主，占50.00%（12/24）。耐三聯(lián)藥物占37.50%（9/24），耐四聯(lián)藥物占12.50%（3/24）。

3 討 論

耐藥結核病，特別是耐多藥的結核病，治愈率低、病死率高。鑒于其危害性和難治性，從源頭上控制其發(fā)生和流行是關鍵[3]。結核病復治患者的耐藥概率非常高，根據WHO對2007年至2010年對全球88個國家和地區(qū)監(jiān)測的結果統(tǒng)計，復治患者MDR率19.8%，全球MDRTB中，XDR-TB率為9.4%[4]。我國的耐藥結核病疫情更為嚴重，2007年～2008年的耐藥基線調查，復治患者MDR率為25.64%[5]。此次調查發(fā)現(xiàn)，我院復治肺結核患者總耐藥率為41.7%、耐多藥率為24.57%。與我省2009年省級耐藥性調查結果相比[6]（復治總耐藥率為44.00%，MDR率為20.00%），我院的肺結核復治總耐藥率與省級水平相當，但MDR率卻高于省級水平，這可能與我院為結核定點醫(yī)院，主要輻射周邊市區(qū)，很多患者都是在當?shù)胤嵌c醫(yī)療機構診療后再來本院治療的，可能是國家結核病防治計劃沒有得到當?shù)蒯t(yī)療機構的嚴格遵守，因此患者的耐藥率很高。此外，由于醫(yī)院周圍有大量工廠和大量流動人口，移民的流動性和合并分枝桿菌的潛伏期將給醫(yī)院追蹤感染源帶來很大麻煩[7]。

在各種抗結核藥中，耐藥率居前3位是異煙肼、利福平和鏈霉素，分別為32.50%、28.00%、22.80%，這與我國第5次結核病流行病學抽樣調查的結果基本是一致的[8]，這可能與20世紀80年代中期之前化療方案中H和S的組合有關[9]，以及早期鏈霉素廣泛應用于不同傳染病治療和傷口抗感染治療[10-11]有關，我國結核病規(guī)劃初治患者在繼續(xù)治療期使用的主要藥物是INH和RFP[12]，這意味著一些患者可能單獨使用RFP，這增加了RFP的二次耐藥性。

我院的菌株的耐藥譜顯示出多樣性，單耐藥組有6種組合，主要抗H和R，多耐藥組有8種組合，主要是抗H+E和抗H+S，以及耐多藥組中的13種組合，以抗HR和抗HRS為主，提示有必要開展日常的耐藥監(jiān)測工作。耐藥監(jiān)測是制定患者個性化治療計劃的關鍵中間步驟，防止單耐藥性轉化為耐多藥，并為耐多藥患者提供有效治療[13]。

總之，我們醫(yī)院復治肺結核患者總耐藥和耐多藥情況不容樂觀，為防止正在接受治療的患者發(fā)生耐藥和耐多藥，應該及時對肺結核復治患者進行快速藥敏試驗，并根據藥敏試驗結果制定合理的化療方案，降低耐藥率，提高患者的治愈率。