王晶晶

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 福州 350001）

冠心病（coronary artery disease，CAD）是以冠狀動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的諸多致病因素作用下導(dǎo)致的心臟疾病，嚴(yán)重時可導(dǎo)致猝死，其發(fā)病率及病死率逐年增高[1]。冠狀動脈造影檢查（coronary arteriography，CAG）作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，在多項(xiàng)研究中診斷陽性率為32.3%～81.2%[2-3]，雖有效減少冠心病患者的漏診率，卻導(dǎo)致了過度醫(yī)療與資源浪費(fèi)，并且作為有創(chuàng)性檢查，其昂貴費(fèi)用及檢查風(fēng)險給患者造成巨大負(fù)擔(dān)。運(yùn)動平板試驗(yàn)（treadmill exercise test，TET）指通過活動平板運(yùn)動增加心臟負(fù)荷，從而增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)缺血性改變的試驗(yàn)方法，具有簡便、經(jīng)濟(jì)、安全有效的特點(diǎn)[4]。2013 ECS穩(wěn)定性冠心病指南提出對于PTP（pretest probability）分層15%～85%的患者推薦進(jìn)行以運(yùn)動平板試驗(yàn)為主的運(yùn)動負(fù)荷心電圖作為初步檢查[5]。本研究旨在探索運(yùn)動平板試驗(yàn)在冠心病中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 對象：本研究納入2016年1月至2018年3月因胸痛就診福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，并行運(yùn)動平板及冠狀動脈造影的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無冠心病病史；②因胸痛入院，疑診為冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死；②未控制的、伴有癥狀或血流動力學(xué)障礙的心律失常；③有癥狀的嚴(yán)重主動脈狹窄；④未控制的有癥狀心力衰竭；⑤急性肺栓塞或肺梗死；⑥急性心肌炎或心包炎；⑦急性主動脈夾層分離[6]。

1.2 研究方法：全部可疑冠心病患者均行運(yùn)動平板試驗(yàn)和冠狀動脈造影，根據(jù)胸痛特征分為典型心絞痛組和不典型心絞痛組，其中不典型心絞痛組包括非典型心絞痛和非心絞痛性胸痛。典型心絞痛包括以下3個特征：①胸骨后不適感，其性質(zhì)和持續(xù)時間具有特征性；②勞累或情緒應(yīng)激可觸發(fā)；③休息和（或）硝酸酯類藥物治療后數(shù)分鐘內(nèi)可緩解。非典型心絞痛符合以上特征的兩項(xiàng)，非心絞痛性胸痛僅符合以上特征的一項(xiàng)，或都不符合[5]。

1.3 運(yùn)動平板試驗(yàn)：使用德國GE公司T2100運(yùn)動平板試驗(yàn)儀，采用Bruce方案，運(yùn)動前、中、后連續(xù)監(jiān)測并隨時記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心率、血壓及癥狀。試驗(yàn)終止指征：①實(shí)驗(yàn)中運(yùn)動負(fù)荷增加，但收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降超過10 mm Hg，并伴隨其他心肌缺血的征象；②中重度心絞痛；③增多的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、近似暈厥狀態(tài)）；④低灌注表現(xiàn)（發(fā)紺或蒼白）；⑤患者要求終止；⑥持續(xù)性室性心動過速；⑦在無診斷意義Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高≥1.0 mm（非V1或aVR）。陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV并持續(xù)時間≥2 min[6]。

1.4 冠狀動脈造影檢查：由?？漆t(yī)師操作完成，入路途徑為經(jīng)橈動脈或股動脈途徑，采用Judkins 法進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影，左冠狀動脈至少投照4個體位（左前斜加頭位、左前斜加足位、右前斜加頭位、右前斜加足位），右冠狀動脈至少投照2個體位（左前斜位、正位加頭位），冠狀動脈造影結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師目測法進(jìn)行判斷。左主干、3條心外膜下冠狀動脈（左前降支、左回旋支、右冠狀動脈）及其主要分支狹窄直徑》50%為標(biāo)準(zhǔn)判斷為冠狀動脈狹窄有意義，即診斷為冠心病[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05代表差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：共納入193例患者，男114例，女79例，平均年齡（59.15±8.13）歲。其中74例造影結(jié)果為陽性，119例為陰性；79例運(yùn)動平板結(jié)果為陽性，114例為陰性；典型心絞痛64例，不典型心絞痛129例；典型心絞痛組與非典型心絞痛組在左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在年齡、性別、糖尿病、高血壓病、吸煙、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 典型胸痛組與不典型胸痛組一般資料對比

2.2 冠狀動脈造影與運(yùn)動平板試驗(yàn)結(jié)果對比：根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，運(yùn)動平板試驗(yàn)檢測冠心病的敏感度55.4%，特異度68.1%（表2）；將所有患者分為典型心絞痛組與不典型心絞痛組，在典型心絞痛組中，運(yùn)動平板試驗(yàn)檢測冠心病的敏感度69.4%，特異度67.9%（表3）；在不典型心絞痛組中，運(yùn)動平板試驗(yàn)檢測冠心病的敏感度42.1%，特異度68.1%（表4）；兩組間敏感度有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），特異度無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.978）。

3 討 論

冠心病的發(fā)病率及病死率逐年增高，CAG作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，陽性率僅為32.3%～81.2%，且其費(fèi)用昂貴及檢查風(fēng)險均造成患者的負(fù)擔(dān)。運(yùn)動平板試驗(yàn)具有便捷無創(chuàng)、操作簡單、安全的優(yōu)點(diǎn)，是目前初步篩選冠心病的重要無創(chuàng)檢查之一。本研究以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動平板試驗(yàn)檢測冠心病的敏感度55.4%，特異度68.1%；典型心絞痛組中，敏感度69.4%，特異度67.9%；不典型心絞痛組中，敏感度42.1%，特異度68.1%，提示運(yùn)動平板試驗(yàn)診斷冠心病有較高的靈敏度及特異度，尤其在典型心絞痛患者中，靈敏度較不典型心絞痛患者有顯著差異。對于PTP中低危的患者及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無條件開展冠狀動脈造影的患者，推薦進(jìn)行運(yùn)動平板試驗(yàn)作為冠心病的重要診斷方法。

表2 193例患者運(yùn)動平板與冠狀動脈造影結(jié)果比較（n）

表3 典型胸痛患者運(yùn)動平板與冠狀動脈造影結(jié)果比較（n）

表4 不典型胸痛患者運(yùn)動平板與冠狀動脈造影結(jié)果比較（n）

本研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際操作中，運(yùn)動狀態(tài)中血壓測量不準(zhǔn)確，因呼吸困難、頭暈、眼花、發(fā)紺、步態(tài)不穩(wěn)、體力不支等無法繼續(xù)試驗(yàn)，試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，均導(dǎo)致其診斷準(zhǔn)確性存在偏差。另運(yùn)動平板試驗(yàn)雖相對安全，在實(shí)際操作過程中仍有0.012%～0.024%的并發(fā)癥發(fā)生率，其常見并發(fā)癥包括急性心肌梗死、心絞痛、惡性心律失常、急性心力衰竭、低血糖等[4]。

本研究的局限性：①本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏小，存在選擇偏倚，下一步應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性研究；②冠狀動脈造影結(jié)果由目測法進(jìn)行判斷，診斷結(jié)果存在觀察者之間的差異；③患者心絞痛類型由醫(yī)師人工判斷，存在判斷偏倚。

總而言之，我們的研究表明，運(yùn)動平板試驗(yàn)對冠心病，尤其是典型心絞痛患者中具有較高的特異性及敏感性，具有經(jīng)濟(jì)、簡便、安全的優(yōu)點(diǎn)，可作為可疑冠心病患者無創(chuàng)檢查的首選，對冠心病的診斷具有一定價值。