黃 琳 楊力寶 黃松華

（三明市第二醫(yī)院（福建中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院），福建 三明 366000）

鼻咽癌是我國東南部常見頭頸部腫瘤，目前隨著治療手段的更新，局部控制率可以達到95%以上[1-4]，遠處轉移是目前治療失敗的主要原因，目前遠處轉移的晚期鼻咽癌預后仍差[5]，并且經(jīng)過前期誘導化療及同步放化療后患者身體素質明顯下降，如何選擇化療方案在放化療后出現(xiàn)遠處轉移的鼻咽癌患者中有著關鍵性的作用。本文結合我科室13例遠處轉移患者的二線化療經(jīng)過進行臨床經(jīng)驗總結。

1 臨床資料

筆者收集2016年1月至2017年12月在我科行DPF方案化療的晚期轉移鼻咽癌患者13例，年齡40～68歲，中位年齡51歲。男性9例，女性4例。ECOG 0～1，肝、腎功能正常，心電圖未見異常。血象各項指標均在正常范圍。預計生存期＞3個月?；颊咴l(fā)灶均經(jīng)鼻咽病理組織學證實，為未分化和低分化鱗狀細胞癌，并經(jīng)全身系統(tǒng)檢查排除遠處轉移，予誘導+根治性同步放化療，前期誘導化療方案均以含鉑化療方案化療2周，同步單藥順鉑100 mg/m2兩個周期，放療劑量為66 Gy/33 F～72 Gy/36 F，放療局部控制良好。發(fā)現(xiàn)遠處轉移灶時間3個月～2年，遠處轉移見骨、肺、肝，總共發(fā)現(xiàn)轉移灶至少有1個可測量病灶，見表1。

1.2 治療方法：化療方案以減量DPF方案化療，每21 d為1個周期，共4個周期。DPF方案為：“多西他賽 50 mg/m2d1+順鉑50 mg/m2d1-5+5-FU 500 mg/（m2?d） d1-5，每3周重復”。DPF化療4個周期后，予口服“替吉奧40～60 mg bid d1-28，q42d”維持化療，每3個月評價近期治療效果及不良反應。

表1 13例患者轉移灶資料情況

1.3 評價標準：客觀療效評價按RECTST1.1標準，分CR、PR、SD、PD。CR及PR視為有效。不良反應評價按CTCv4.0標準分為I～Ⅳ級，化療2周期后評價療效。

1.4 統(tǒng)計學方法：用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，生存率從治療開始時計算，用Kaplan-Meier法計算生存率，用log-rank檢驗各組生存率。

2 結 果

2.1 近期療效：全組患者按照RECTST1.1標準，CR3例 ，PR6例 ，NC2例，PD2例。CR+PR為69%（9/13），隨訪率100%，中位隨訪期間15個月，其中2例死亡。6例二線化療前EB-DNA拷貝數(shù)大于正常值，經(jīng)一周期化療后出現(xiàn)明顯下降，耐受4周期化療結束后恢復正常；3例患者化療前CEA值正常，化療過程中逐漸升高，4周期化療結束后復查恢復正常。

2.2 不良反應：13例患者在化療中出現(xiàn)的不良反應見表2，經(jīng)對癥處理后未出現(xiàn)不良反應相關的死亡病例。

表2 13例患者不良反應情況

2.3 單因素分析：化療周期（χ2=4.784，P=0.029）、轉移臟器數(shù)多少（χ2=14.6，P=0.006）是和生存率明顯相關，而轉移病灶數(shù)（χ2=1.875，P=0.599）與生存率無明顯相關。

3 討 論

目前鼻咽癌在隨著放療手段的提高，5年生存率明顯出現(xiàn)提高，目前5年生存率可以到80%左右[6-7]，但是鼻咽癌一旦出現(xiàn)遠處轉移，5年生存率就明顯下降[8]?；煛邢蛑委?、免疫治療是目前遠處轉移的主要治療手段，但是由于經(jīng)濟原因及有效率低，從而化療仍然是鼻咽癌的二線治療的主要方案。復發(fā)轉移后的鼻咽癌患者多經(jīng)過多重治療，身體情況一般耐受力較治療前出現(xiàn)明顯下降，如何選擇有效的化療方案同時減輕化療不良反應是目前擺在頭頸部腫瘤專家面前的一道難題。

目前鼻咽癌全身化療方案多以PF（順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶）以及GP（澤菲聯(lián)合順鉑）兩藥聯(lián)合化療，但是在多個研究中兩藥聯(lián)合并未給鼻咽癌患者帶來明顯生存獲益[9]，我科根據(jù)廣州中山腫瘤醫(yī)院[10]在局部晚期鼻咽癌患者中將國外推薦的頭頸部腫瘤化療方案DPF的劑量降低一個級別劑量適合我國國人體質。廣州中山腫瘤醫(yī)院馬駿教授團隊的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)DPF在局部晚期鼻咽癌誘導化療中對患者的無遠處轉移率及生存率都有明顯提高[11]。但是其研究都是初診患者，本研究中13例鼻咽癌根治性放化療后出現(xiàn)遠處轉移的患者，考慮患者經(jīng)過多層治療，身體體質較放化療前明顯下降，并且晚期腫瘤治療中帶瘤生存是主要主要治療目的，結合化療后需口服替吉奧維持化療，將化療劑量再次降低一個級別，以防止出現(xiàn)急性嚴重化療反應。本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，全部患者對該減量化療方案耐受性良好，并且化療效果尚佳，客觀緩解率為69%，毒性反應在可控范圍內(nèi)。本研究中近期死亡2例，皆為多發(fā)內(nèi)臟轉移，腫瘤負荷重，無法耐受4周期全身化療，這與統(tǒng)計分析中化療周期數(shù)與轉移臟器數(shù)與生存率明顯相關相符。

在13例遠處鼻咽癌遠處轉移患者與減量DPF方案化療觀察中出現(xiàn)1例白細胞骨髓IV度抑制，2例白細胞III度抑制，2例血小板III度抑制，3例出現(xiàn)重度胃腸道反應，均經(jīng)對癥處理后好轉，無化療相關性死亡。

本研究發(fā)現(xiàn)患者在發(fā)現(xiàn)遠處轉移灶前EBV-DNA明顯升高，化療后EBV-DNA出現(xiàn)了明顯下降，與臺灣林進清教授研究發(fā)現(xiàn)血液中EBVDNA的拷貝數(shù)予腫瘤復發(fā)、轉移明顯正相關相符[12]；相反，患者化療前CEA在正常范圍內(nèi)，隨著化療周期的增加，CEA也出現(xiàn)增加，隨著化療結束后恢復正常，最初筆者考慮為患者出現(xiàn)肺部轉移，多次復查胸部CT未發(fā)現(xiàn)轉移灶，結合化療后CEA降至正常，考慮為化療中遠處轉移病灶癌細胞出現(xiàn)化療后壞死崩解，從而將癌細胞內(nèi)大量的CEA釋放入血，形成了CEA升高，當腫瘤細胞負荷減輕后出現(xiàn)下降。

綜上所述，減量DPF方案在鼻咽癌遠處轉移二線治療中有很好的療效，并且減量后化療不良反應在可控范圍內(nèi)。本研究中病例數(shù)少，為回顧性分析，隨訪時間短，DPF化療方案在晚期遠處轉移鼻咽癌患者中的推廣應用，有待進一步的多中心前瞻性研究予以確認。