劉 慧 陳 軍 陳 歡 桑 紅

臨床資料患者，男，19歲，廣東人。2017年8月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢近端乏力，面頸部、胸前V形區(qū)泛發(fā)性紫紅色斑，雙側(cè)前臂伸側(cè)、手背紅斑基礎(chǔ)上可見(jiàn)點(diǎn)狀色素脫失。后乏力進(jìn)一步加重，肌肉持續(xù)性疼痛，四肢大關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。遂來(lái)我院入院診治。10月份當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血肌酸激酶419 U/L，乳酸脫氫酶460 U/L；肌電圖提示：肌源性損害。治療后(具體不詳)癥狀無(wú)緩解。無(wú)涕血、耳鳴、聽(tīng)力減退、頭痛、復(fù)視、鼻塞等不適，既往無(wú)其他病史。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，心胸腹部未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：面頸部、胸前V形區(qū)泛發(fā)性紫紅色斑，雙側(cè)前臂伸側(cè)、手背紅斑基礎(chǔ)上可見(jiàn)點(diǎn)狀色素脫失(圖1～3)。雙上肢肌肉攣縮，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)屈曲呈90°角，不能伸直，其他關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，四肢肌力4級(jí)。

圖1、2 前額、面頰、頸部、胸前V形區(qū)泛發(fā)性紫紅色斑圖3 雙側(cè)前臂伸側(cè)、手背紅斑基礎(chǔ)上可見(jiàn)點(diǎn)狀色素脫失

入院后輔助檢查：右下肢肌肉活檢+右側(cè)前臂皮膚活檢：符合皮肌炎表現(xiàn)。查抗EB病毒抗原IgG抗體陽(yáng)性(3+)、抗EB病毒抗原IgA抗體陽(yáng)性(3+)、抗EB病毒核抗原IgG抗體陽(yáng)性(3+)，頭頸部CT+MRI提示：鼻咽部偏左側(cè)黏膜增厚，左側(cè)咽隱窩變淺、消失(圖4～5)。左側(cè)鼻咽部活檢組織病理：低分化鱗狀細(xì)胞癌(淋巴上皮癌)。1免疫組化標(biāo)記：癌細(xì)胞CKpan (3+)，CK5/6(3+)，P40(3+)，P63(3+)，S-100(-、樹(shù)突狀細(xì)胞+)，LCA(-、反應(yīng)性淋巴細(xì)胞+)，Ki-67約80%。2原位雜交：EBER(+)(圖6～13)。其他檢查：生化:LDH 285U/L，肌紅蛋白91 mg/mL，自身抗體譜：抗Ro52抗體(+)。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、糞常規(guī)、血沉、腫瘤標(biāo)記物、肘關(guān)節(jié)X線(xiàn)，肺功能、心電圖、胸部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。

入院診斷：皮肌炎。治療：甲潑尼龍60 mg/d靜滴，硫酸羥氯喹400 mg/d口服。1周后甲潑尼龍減至48 mg/d口服維持，治療2周，皮疹顏色轉(zhuǎn)暗，肌力接近正常，肘關(guān)節(jié)可基本平舉。鼻咽部活檢提示鼻咽癌后轉(zhuǎn)至放療科行放射治療，鑒于患者病情分期較早，予單純放療方案，出院后繼續(xù)門(mén)診放療，現(xiàn)隨訪(fǎng)中。

圖4 頭頸部CT：鼻咽部偏左側(cè)黏膜增厚，左側(cè)咽隱窩變淺、消失圖5 頭頸部MRI：頭顱MRI平掃未見(jiàn)異常，鼻咽部左側(cè)壁黏膜增厚，右側(cè)下鼻甲肥大

圖6 CK5/6(3+)(SP，×400)圖7 CKpan (3+)(SP，×400)圖8 Ki-67約80%(SP，×400)圖9 LCA(-、反應(yīng)性淋巴細(xì)胞+)(SP，×400)

圖10 P40(3+)(SP，×400)圖11 P63(3+)(SP，×400)圖12 S-100(-、樹(shù)突狀細(xì)胞+)(SP，×400)圖13 EBER(+)(SP，×400)

討論皮肌炎(DM)是一種以特發(fā)性炎性肌病為特征的自身免疫結(jié)締組織病，臨床診斷以Bohan和Peters提出的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)[1,2]，結(jié)合患者病史，臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果本例患者符合皮肌炎。鼻咽癌是原發(fā)于鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤，多發(fā)于中國(guó)南方地區(qū)，男多于女。本例患者以皮肌炎為首發(fā)癥狀，缺乏鼻咽癌常見(jiàn)臨床表現(xiàn)(如回吸性涕血、耳鳴、聽(tīng)力減退、頭痛、復(fù)視、鼻塞、頸淋巴結(jié)腫大)，探求皮肌炎內(nèi)在病因的過(guò)程中依靠血清EB病毒抗體檢測(cè)，相關(guān)影像學(xué)檢查及組織活檢得以確診鼻咽癌。

以往的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了DM與惡性腫瘤之間的平行過(guò)程[3-5]。另有研究表明，當(dāng)惡性腫瘤得到成功治療，DM癥狀得到改善，反之當(dāng)腫瘤惡化時(shí)則加重，這些結(jié)果表明DM可能是一種副腫瘤現(xiàn)象[6]。皮肌炎并發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率為9.4%～47.4%，在西方國(guó)家通常為卵巢、肺或胃腸道腫瘤，在東南亞、中國(guó)南部和北非則以鼻咽癌常見(jiàn)[7-9]。研究證明皮肌炎與惡性腫瘤尤其是鼻咽癌關(guān)系密切[10]，EB病毒在其中扮演著重要角色[11]，當(dāng)DM患者血清中EB病毒IgA抗體陽(yáng)性或EB病毒DNA載量上升，臨床醫(yī)師需要考慮其是否伴發(fā)鼻咽癌。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，全世界80%以上的鼻咽癌發(fā)生在中國(guó)南方[12]，被西方稱(chēng)為“中國(guó)癌” ，其中又以男性多發(fā)。

本例患者為19歲青年男性，祖籍中國(guó)廣東，屬鼻咽癌高發(fā)地區(qū)及人群，臨床僅表現(xiàn)皮肌炎癥狀，缺乏鼻咽癌常見(jiàn)癥狀。雖然患者年齡偏小，不同于大多數(shù)文獻(xiàn)所報(bào)道的皮肌炎合并惡性腫瘤好發(fā)人群(45歲以上)，但疾病進(jìn)展迅速，關(guān)節(jié)、肌肉癥狀明顯，一般治療效果不佳。結(jié)合患者祖籍，我們未滿(mǎn)足于皮肌炎的診斷，依靠血清EB病毒抗體檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了異常檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)一步依靠影像學(xué)檢查及組織活檢發(fā)現(xiàn)了伴發(fā)的鼻咽癌。該病例提示：對(duì)于病程短，肌肉、關(guān)節(jié)累及癥狀明顯的皮肌炎患者，無(wú)關(guān)年齡均需進(jìn)行腫瘤的篩查，而對(duì)來(lái)自中國(guó)南方的皮肌炎患者，有計(jì)劃的選用血清EB病毒抗體檢測(cè)、影像學(xué)及組織活檢來(lái)排除鼻咽癌存在的可能性則更為重要。