楊汝斌 楊成林 王敏華 黃 玲

內(nèi)眥缺損的修復是一個難點 ，腫瘤切除是造成內(nèi)眥組織缺損最常見的原因 ，惡性病變則以基底細胞癌最為多見。根據(jù)創(chuàng)面的具體情況合理設(shè)計不同的局部皮瓣進行修復尤為重要。2012-2017年我們使用局部皮瓣修復皮膚基底細胞癌切除導致的內(nèi)眥部皮膚缺損11例，術(shù)后效果理想?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組病例共11例，其中男3例，女8例。年齡48～65歲，平均54歲。原發(fā)病灶均為基底細胞癌。病灶均位于內(nèi)眥部，切除病灶后形成創(chuàng)面的面積1.2 cm×1.2 cm～1.8 cm×2.5 cm。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。所有患者術(shù)前行病理檢查明確診斷為皮膚基底細胞癌。手術(shù)均在局部麻醉下完成?？紤]到內(nèi)眥部位的特殊性，周邊皮膚有限，條件限制，不能行Mohs手術(shù)，本組病例采取較保守的切除范圍。根據(jù)腫瘤大小切緣為距腫塊邊緣3～5 mm，同時術(shù)中做快速病理切片，明確腫瘤組織在切緣及基底部無殘留。根據(jù)皮膚缺損的大小、形狀、周圍皮膚的松動性及所涉及的頭面部美容單位的區(qū)域，分別設(shè)計眉間皮瓣、菱形皮瓣、風箏皮瓣或聯(lián)合使用兩種局部皮瓣進行修復。設(shè)計及操作要點：盡量使皮瓣附加切口線與皮紋方向及美容單位的交界線相順應(yīng)；缺損面積較小且主要位于上瞼內(nèi)側(cè)時可考慮使用單一眉間皮瓣修復；缺損位于鼻側(cè)壁瞼裂延長線上可選用切取上瞼內(nèi)側(cè)菱形皮瓣修復；缺損位于下瞼內(nèi)側(cè)時切取下瞼皮下蒂或眼輪匝肌蒂風箏皮瓣修復；缺損較大且同時累及上下眼瞼眼瞼時需聯(lián)合使用兩種局部皮瓣進行修復。術(shù)后酌情放置引流，適當加壓包扎。所有患者術(shù)后要求密切隨訪3年，如有復發(fā)及早手術(shù)，必要時聯(lián)合ALA-光動力治療。

2 結(jié)果

本組有1例術(shù)后皮瓣邊緣表皮小面積壞死(圖1)，考慮皮瓣較小，邊緣較薄加上術(shù)中機械性損傷有關(guān)，術(shù)后10天基本愈合，無明顯瘢痕，其余10例術(shù)后皮瓣全部成活，未發(fā)生內(nèi)眥部及附近組織器官明顯畸形?；颊邔π迯秃髢?nèi)眥區(qū)的外觀滿意。隨訪形態(tài)滿意，功能良好，隨訪過程中未見腫瘤復發(fā)(圖2、3)。

圖1 a:皮損面積0.8 cm×1.2 cm ；b:術(shù)后第三天，皮瓣尖端局部壞死；c:術(shù)后第10天，皮瓣尖端壞死區(qū)域表皮部分生長

圖2 a:皮損面積1.0 cm×1.4 cm;b:術(shù)后創(chuàng)面1.8 cm×2.5 cm；c：術(shù)后第3天，皮瓣色澤良好；d：術(shù)后1個月，內(nèi)眥形態(tài)正常

圖3 a:皮損面積0.7 cm×0.8 cm；b:術(shù)后第3天，皮瓣色澤好，內(nèi)眥形態(tài)正常

3 討論

內(nèi)眥是皮膚腫瘤的好發(fā)部位，周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，較大的缺損常同時累及鼻側(cè)壁、上瞼或下瞼 ，分屬于眶部和鼻部等不同美容單位，內(nèi)眥修復時可動用皮膚面積有限，缺損常難以直接閉合，且縫合后的張力可導致眼裂外形改變，內(nèi)眥美容修復的需求較高，局部皮瓣是首選修復方法。

傳統(tǒng)的皮片移植修復，常因皮片與周圍皮膚外觀及質(zhì)地的差異，術(shù)后伴有色素沉著、皮片收縮等缺點，一般很少應(yīng)用[1]。上瞼皮膚松弛，彈性好，色澤接近內(nèi)眥，是理想的供區(qū)。上瞼帶眼輪匝肌皮瓣血供穩(wěn)定，切取后供區(qū)沒有明顯瘢痕，是修復內(nèi)眥較小缺損的較好選擇[2,3]。本組病例中我們采用單一上瞼帶眼輪匝肌皮瓣修復3例,聯(lián)合下瞼水平V-Y推進皮瓣修復6例，取得了良好的手術(shù)效果。

修復內(nèi)眥另一理想供區(qū)是眉間，眉間皮瓣可以修復較大累及上下眼瞼的缺損，其缺點是皮瓣較厚且皮紋與周圍不一致，術(shù)后皮瓣臃腫，常成條帶狀“補丁”樣外觀[4,5]，本組病例中2例應(yīng)用眉間皮瓣覆蓋上瞼及內(nèi)眥大部分缺損，剩余缺損聯(lián)合下瞼帶皮下蒂“風箏”皮瓣修復，效果滿意，術(shù)后3個月，皮瓣平整，瘢痕不明顯，達到較好美容效果。

總結(jié)內(nèi)眥小面積缺損修復體會：①吸取金光等[6]經(jīng)驗，當創(chuàng)面位于內(nèi)外眥連線以上為主時，選擇單一上瞼菱形皮瓣或眉間皮瓣修復，不能完全覆蓋創(chuàng)面時，可聯(lián)合下瞼推進皮瓣修復。②眉間皮瓣皮膚較厚，容易致術(shù)后皮瓣臃腫，切取皮瓣時，應(yīng)避免皮瓣過厚，分離皮瓣時可靠近真皮層進行，且邊緣應(yīng)稍薄。③眉間皮瓣供區(qū)拉攏縫合時，眉毛會向中間移位，應(yīng)注意周圍受力均衡，盡量使眼瞼、眉等移位變形控制在可接受的范圍。④眼瞼“風箏”皮瓣分別在眼輪匝肌的淺層及深層進行分離，注意保護眼輪匝肌蒂的血運 。⑤老年患者皮膚松弛，較小缺損可選擇上瞼為供區(qū)的菱形皮瓣修復，皮瓣旋轉(zhuǎn)角度可稍大，但注意避免皮瓣張力引起皮瓣血運。