謝瀧寬，羅 歡

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院檢驗(yàn)科，南寧 530011)

腎移植是治療慢性腎衰竭的重要手段。而移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)是腎移植術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致腎移植術(shù)后早期無(wú)尿、少尿，增加急性排斥發(fā)生率，大大降低了移植腎的長(zhǎng)期存活率。尋找一種動(dòng)態(tài)監(jiān)控DGF全過(guò)程，并且能夠早期預(yù)測(cè)DGF恢復(fù)期到來(lái)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并盡早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)保護(hù)腎功能、延長(zhǎng)腎臟長(zhǎng)期存活具有深遠(yuǎn)的意義。有研究表明，成功的腎移植可使患者血漿B型鈉尿肽氨基末端前體(NT-proBNP)水平顯著下降甚至恢復(fù)正常，并隨腎功能變化呈動(dòng)態(tài)改變[1-2]。本研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎移植患者術(shù)后血漿NT-proBNP水平變化，探討其與DGF的臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2017年12月在本院行首次同種異體腎移植術(shù)的36例患者為研究對(duì)象，其中發(fā)生DGF者共18例為DGF組。DGF定義為：術(shù)后1周血清肌酐未下降至400 μmol/L，少尿或無(wú)尿，需透析治療，在排除排斥反應(yīng)等其他因素的情況下，大約需數(shù)天至數(shù)周的時(shí)間恢復(fù)?；颊咧心?1例，女7例；平均年齡(36.8±17.3)歲。并隨機(jī)選擇同期腎功能恢復(fù)良好者18例為對(duì)照組，其中男12例，女6例；平均年齡(37.4±16.2)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎尿毒癥期，并排除同時(shí)患其他多種原發(fā)病、腫瘤、組織嚴(yán)重感染及心功能不全和其他臟器功能不全者，心臟超聲提示左室舒張期內(nèi)徑和左室后壁正常。兩組患者群體反應(yīng)性抗體(PRA)≤10%，供受體人類白細(xì)胞抗原(HLA)匹配錯(cuò)配點(diǎn)≤3，淋巴毒性實(shí)驗(yàn)≤10%，術(shù)后均常規(guī)采用三聯(lián)免疫抑制劑(他克莫司+驍悉+潑尼松)治療。本試驗(yàn)所有觀察對(duì)象均簽署知情同意書，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 DGF的治療：予以血液透析治療，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，清除體內(nèi)炎性介質(zhì)。維持免疫抑制劑水平，并使用擴(kuò)張血管藥物，改善移植腎血液供應(yīng)及微循環(huán)。手術(shù)當(dāng)天起，連續(xù)30 d于清晨空腹時(shí)采集兩組患者的外周靜脈血5 mL，5 000 r/min離心機(jī)分離外周血，3 h內(nèi)測(cè)定。血漿NT-proBNP水平采用電化學(xué)發(fā)光法在瑞士羅氏化學(xué)發(fā)光儀E411上檢測(cè)，試劑購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司(批號(hào)：29280801)?；颊哐◆讲捎每辔端岜壬?、血尿素氮水平采用脲酶-谷氨酸脫氫酶法在羅氏全自動(dòng)生化儀P800上檢測(cè)，試劑購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司(批號(hào)：28039501、24602201)。

2 結(jié) 果

2.1兩組NT-proBNP、血肌酐和血尿素氮水平比較 DGF組的NT-proBNP和血肌酐明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而血尿素氮組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2NT-proBNP與血肌酐、血尿素氮的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，外周血NT-proBNP與血肌酐(r=0.667，P<0.01)和血尿素氮均呈正相關(guān)(r=0.447，P<0.01)。

2.3DGF發(fā)生過(guò)程中NT-proBNP與血肌酐、血尿素氮的變化趨勢(shì) DGF組移植腎功能恢復(fù)前后NT-proBNP、血肌酐和血尿素氮水平變化見表2。由表中可見，血肌酐于DGF發(fā)生當(dāng)天開始降低(P<0.05)，NT-proBNP于DGF前1天開始降低，且下降幅度大于血肌酐和血尿素氮(P<0.01)。

表1 組間NT-proBNP、血肌酐和血尿素氮水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

注：與DGF第1周比較，#P<0.05

3 討 論

自2015年以來(lái)，心臟死亡后器官捐獻(xiàn)(DCD)已成為我國(guó)器官移植供者器官的主要來(lái)源[3-4]。DCD供者心臟死亡的過(guò)程延長(zhǎng)了熱缺血時(shí)間，促炎因子和炎性因子釋放加重了移植腎缺血-再灌注損傷，增加了腎移植術(shù)后DGF的發(fā)生率[5]，這就對(duì)臨床醫(yī)生在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)移植腎功能并及時(shí)判斷DGF恢復(fù)方面提出了更高的要求。目前，臨床上主要根據(jù)腎功能水平(血尿素氮、血肌酐水平)及尿量變化來(lái)判斷腎移植術(shù)后患者DGF的恢復(fù)，然而，傳統(tǒng)的腎功能指標(biāo)缺乏靈敏度，DGF尚未恢復(fù)也會(huì)出現(xiàn)尿量一過(guò)性增多的現(xiàn)象，有時(shí)甚至需要借助移植腎穿刺活檢來(lái)做出判斷。因此，尋找一種快速、無(wú)創(chuàng)且更敏感的生物標(biāo)志物來(lái)監(jiān)控腎移植術(shù)后DGF的恢復(fù)具有重要的意義。

NT-proBNP為心肌細(xì)胞首先合成108個(gè)氨基酸的腦鈉肽原，稱之為proBNP，在受到心肌細(xì)胞的刺激后，proBNP在蛋白酶作用下裂解為無(wú)生物活性的NT-proBNP和有生物活性的BNP。NT-proBNP具有利鈉利尿、抗醛固酮、舒張血管、降低血壓和抑制腎素的作用[6]，主要經(jīng)腎臟排出，故腎臟功能的好壞會(huì)對(duì)血漿NT-proBNP產(chǎn)生顯著的影響，NT-proBNP與腎臟疾病的相關(guān)性也日益凸現(xiàn)[7-9]。HALLEN等[10]研究發(fā)現(xiàn)終末期腎病患者的血漿NT-proBNP水平顯著增高，其認(rèn)為可能機(jī)制是終末期腎病患者腎血流灌注及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，腎溶質(zhì)排泄功能降低，以致使血容量增加，心臟負(fù)荷加重，加速誘導(dǎo)NT-proBNP合成和分泌；而TAKASE等[11]則認(rèn)為腎臟是NT-proBNP降解的主要器官之一，當(dāng)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能受到嚴(yán)重破壞時(shí)，降解NT-proBNP的中性肽鏈內(nèi)切酶合成減少，NT-proBNP降解障礙，血漿NT-proBNP水平增加。

成功的腎移植可使患者血漿NT-proBNP水平顯著下降甚至恢復(fù)正常，這在本研究的對(duì)照組中也有所體現(xiàn)。原因可能為腎臟濾過(guò)功能恢復(fù)后，患者高血容量狀態(tài)緩解，心臟負(fù)荷減輕，NT-proBNP合成和分泌減少；成功腎移植后，降解NT-proBNP的腎臟中性肽鏈內(nèi)切酶合成增多，血漿NT-proBNP水平下降[12]。焦自釗等[13]報(bào)道腎移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)，血BNP、NT-proBNP水平早期顯著增高，且增高幅度高于血肌酐。BODLAJ等[14]的研究結(jié)果也顯示，腎移植后發(fā)生急性排斥反應(yīng)的患者血清NT-proBNP水平早期顯著升高，明顯高于非排斥組。但關(guān)于腎移植術(shù)后DGF和NT-proBNP的相關(guān)性國(guó)內(nèi)外還鮮有報(bào)道。

本研究中，腎功能延遲恢復(fù)組的外周血NT-proBNP水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，究其原因可能為心臟死亡供者常伴有休克，休克時(shí)腎臟血流減少，組織氧供減少，造成供腎缺血損傷，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腎小管壞死。因此，腎移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)時(shí)，腎小管損傷致重吸收和降解NT-proBNP的能力下降，導(dǎo)致循環(huán)中NT-proBNP蓄積而水平不降甚至升高。本試驗(yàn)也證實(shí)NT-proBNP在DGF組及對(duì)照組中均與血肌酐和血尿素氮呈正相關(guān)；在腎功能延遲恢復(fù)過(guò)程中，NT-proBNP水平下降的時(shí)間早于血肌酐和血尿素氮變化1～2 d，故推測(cè)NT-proBNP能早于血肌酐和血尿素氮在腎功能延遲恢復(fù)中早期預(yù)測(cè)急性腎小管壞死(ATN)恢復(fù)期的到來(lái)，為臨床盡早調(diào)整免疫抑制劑、抗感染用藥等治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。同時(shí)，NT-proBNP下降的程度大于血肌酐和血尿素氮，提示NT-proBNP的靈敏度比血肌酐和血尿素氮高?？梢?，外周血NT-proBNP很可能成為動(dòng)態(tài)監(jiān)控腎移植術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)的一項(xiàng)敏感且獨(dú)立的生物標(biāo)志物。但同時(shí)，由于NT-proBNP水平范圍比較廣，本研究例數(shù)較少，因此還需要大樣本的研究來(lái)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行驗(yàn)證。