譚 蕾，陳 莉

(四川省綿陽市第三人民醫(yī)院：1.超聲診斷科；2.婦科 621000)

剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠是一種較為常見的異位妊娠類型，主要是指孕囊著床于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮形成的瘢痕部位，由于孕囊被子宮肌層及纖維組織包繞，與宮腔隔離，管腔狹窄不利于孕囊生長發(fā)育，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血、子宮破裂等情況，嚴(yán)重時甚至?xí)＜盎颊呱踩玔1-3]。因此，臨床上需針對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠進行早期診斷，以便于給予患者及時治療，避免引發(fā)嚴(yán)重后果。超聲是剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的主要診斷方法，本研究旨在探討超聲診斷對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2017年1月就診于本院婦產(chǎn)科的130例疑似剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠患者納入作為研究對象，所有患者均因陰道異常出血、腹痛而入院就診。年齡23～42歲，平均(32.56±6.87)歲；均具有剖宮產(chǎn)史，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間為1～3年，平均(2.05±0.87)年。研究前，所有患者均對本研究知情了解，自愿參與研究。

1.2方法 采取日本TOSHIBA SSA-790A APLIO XG彩色多普勒超聲診斷儀對患者進行檢查，分別經(jīng)腹部、陰道進行超聲檢查。其中，腹部超聲探頭的頻率設(shè)置為3.5 MHz，診斷前患者需飲用足量的水，并適當(dāng)進行憋尿，使膀胱保持充盈狀態(tài)，體位采取仰臥位，從患者恥骨到腹部進行掃描，進行橫向掃描、縱向掃描及扇形掃描；陰道超聲探頭的頻率設(shè)置為6.5 MHz，檢查前，囑咐患者排尿、禁飲，使膀胱保持排空狀態(tài)，準(zhǔn)備好耦合劑及大小合適的專用探頭保護套，將耦合劑涂抹于陰道探頭處，并套上保護套，患者采取膀胱截石位，盡量放松呼吸，對陰道出血進行處理和消毒，將陰道探頭插入患者的陰道，行至陰道后穹窿處停止，進行橫向、縱向以及斜向的多切面掃描。獲取超聲圖像后，至少選擇2名超聲診斷經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行閱片，觀察腹部超聲、陰道超聲的聲像圖，對超聲圖像中子宮內(nèi)和瘢痕部位胚囊著床情況、血流信號、內(nèi)部回聲信號進行觀察和分析，對患者是否為剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠進行判斷。

對患者進行宮腔鏡檢查，采用德國蛇牌宮腔鏡系統(tǒng)，將宮腔鏡經(jīng)陰道置入宮頸口內(nèi)，觀察患者子宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)、子宮瘢痕部位的胚囊著床情況，如患者子宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)均未見胚囊著床，在子宮瘢痕部位可見附著胚囊，瘢痕部位肌層厚度變薄，即可判斷為瘢痕部位妊娠[4]。

1.3觀察指標(biāo) 以宮腔鏡檢查結(jié)果作為參照，計算和比較腹部超聲、陰道超聲對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性。靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%，準(zhǔn)確性=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%；比較兩種超聲檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性；比較兩種超聲檢查對不同類型(單純孕囊型、不均質(zhì)包塊型)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷符合率。

2 結(jié) 果

2.1兩種超聲檢查對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的診斷結(jié)果比較 130例疑似患者中，經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷出104例剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠患者，包括73例單純孕囊型剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠、31例不均質(zhì)包塊型剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠。陰道超聲對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為94.23%、96.15%、94.61%，腹部超聲的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為83.65%、76.92%、82.31%，經(jīng)比較，陰道超聲的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性均高于腹部超聲(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩種超聲檢查對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的診斷結(jié)果分析(n)

表2 兩種超聲檢查對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的診斷價值比較[%(n/n)]

表3 兩種超聲檢查對不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷符合率比較[%(n/n)]

2.2兩種超聲檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性比較 陰道超聲檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性良好(Kappa=0.729)，而腹部超聲檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性未達到良好，僅為中等(Kappa=0.517)。

2.3兩種超聲檢查對不同類型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的診斷符合率比較 陰道超聲對單純孕囊型、不均質(zhì)包塊型剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的診斷符合率分別為93.15%、93.55%，明顯高于腹部超聲的80.82%、74.19%(P<0.05)。見表3。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提升，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性得到提高，我國剖宮產(chǎn)率不斷增高，隨著二孩政策的全面開放，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率也逐漸增高。子宮瘢痕妊娠主要是指孕囊在子宮瘢痕處附著，被瘢痕處的纖維組織和子宮肌層包繞，無法與宮腔接觸，形成隔離[5-7]。通常情況下，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率較低，而一旦瘢痕子宮患者再次妊娠，孕囊附著異常，容易引發(fā)大出血，還可能會導(dǎo)致子宮穿孔、破裂，部分患者失血過多而致失血性休克，嚴(yán)重時甚至?xí)T發(fā)死亡，因此，臨床上應(yīng)對子宮瘢痕妊娠進行早期診斷，以便于對患者進行及時治療，避免引發(fā)子宮破裂、陰道大出血等嚴(yán)重后果[8-10]。

超聲是剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的主要診斷方法，可對孕囊種植位置予以清晰顯示[11]。2000年，臨床上首次提出剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體為：(1)子宮體腔內(nèi)未見孕囊；(2)滋養(yǎng)層位于膀胱與子宮前壁之間；(3)子宮矢狀面掃查可見羊膜囊，孕囊與膀胱之間的子宮前壁肌層出現(xiàn)連續(xù)性的缺乏[12]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲在剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的診斷中得到廣泛應(yīng)用，臨床上對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)也逐漸進行了完善，有效提高了超聲診斷剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的準(zhǔn)確性[13]。在2003年，有學(xué)者進一步對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)進行補充，以區(qū)分剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠與宮頸妊娠，補充了以下兩點：(1)剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的孕囊血供較流產(chǎn)孕囊更加豐富；(2)陰道探頭于宮頸內(nèi)口進行水平加壓時，孕囊未見移動，即孕囊滑動征為陰性[14]。

在剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠中，超聲檢查根據(jù)其檢查途徑可分為陰道超聲和腹部超聲，本研究針對兩種途徑超聲檢查用于剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的價值進行探討，研究發(fā)現(xiàn)，陰道超聲對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的診斷靈敏度(94.23%)、特異度(96.15%)、準(zhǔn)確性(94.61%)均高于腹部超聲的83.65%、76.92%、82.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；陰道超聲對單純孕囊型、不均質(zhì)包塊型剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的診斷符合率(93.15%、93.55%)均明顯高于腹部超聲的80.82%、74.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且陰道超聲檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性良好，而腹部超聲檢查結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性僅為中等，說明陰道超聲對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的診斷準(zhǔn)確性更高，這主要是因為陰道超聲不受腹部脂肪層的影響，其超聲圖像清晰度得到提高，可有效識別細微變化，且由于陰道超聲檢查前無需充盈膀胱，還可節(jié)省患者的檢查時間[15-16]。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠診斷中采用超聲診斷具有一定的臨床價值，可對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠予以準(zhǔn)確檢出，尤其是陰道超聲，其對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的診斷靈敏度、特異度高于腹部超聲。