張畢明，肖 帥，吳 意

(1.湖南師范大學(xué)附屬長(zhǎng)沙醫(yī)院/湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院檢驗(yàn)科 410006；2.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)2010級(jí)，長(zhǎng)沙 410013；3.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，長(zhǎng)沙 410005)

腎臟疾病是一種常見的疾病，評(píng)價(jià)指標(biāo)中最常用的是腎功能，但腎功能水平及測(cè)定方法受諸多因素影響，靈敏度不高。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，胱抑素C是反映腎功能損傷的敏感指標(biāo)，其血中濃度不依賴性別、年齡、飲食的影響。

Meta分析是一種使用“循證醫(yī)學(xué)”方法對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行定量綜合分析方法，其作為一種科學(xué)的定量分析方法具有以下突出的特點(diǎn)：(1)提高統(tǒng)計(jì)的檢驗(yàn)效能；(2)評(píng)價(jià)各個(gè)文獻(xiàn)結(jié)果的不一致或矛盾；(3)發(fā)現(xiàn)獨(dú)立研究的不足；(4)具有處理大量文獻(xiàn)的能力且不受研究數(shù)量的限制。本研究采用Meta分析的方法評(píng)價(jià)血清中胱抑素C診斷早期急性腎損傷的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 使用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：“急性腎損傷”“診斷價(jià)值”；英文檢索詞：“cystain C”“early renal function injured”“diagnosis”“diagnostic value”。采取主題詞、自由詞檢索結(jié)合的方式，檢索年限為2000年1月至2014年12月，通過(guò)多次預(yù)檢索后確定檢索策略。限定為中文和英文為文獻(xiàn)檢索語(yǔ)種。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究目的為評(píng)價(jià)血清胱抑素C對(duì)早期急性腎功能損傷診斷的相關(guān)研究文獻(xiàn)；(2)待評(píng)價(jià)指標(biāo)為血清胱抑素C；(3)研究對(duì)象為血肌酐較基線升高50%的早期腎功能損傷患者為病例組，臨床確診的非腎病患者為對(duì)照組；(4)公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)；(5)可提取有效的診斷數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)沒(méi)有靈敏度和特異度數(shù)據(jù)而且不能通過(guò)數(shù)據(jù)推算的文獻(xiàn)；(2)數(shù)據(jù)相同的文獻(xiàn)及樣本量相對(duì)較少的文獻(xiàn)；(3)案例報(bào)告、綜述、文摘、講座、會(huì)議文獻(xiàn)、信件；(4)研究對(duì)象為動(dòng)物的文獻(xiàn)。

1.2質(zhì)量評(píng)估與數(shù)據(jù)提取

1.2.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用QUADAS對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共14個(gè)條目，每一條目依據(jù)文獻(xiàn)以“是”“否”“不清楚”來(lái)回答。根據(jù)Jadad質(zhì)量計(jì)分法記分，“是”記2分，“否”記0分，“不清楚”記1分。0～15分的文獻(xiàn)判定為低質(zhì)量，16～28分的文獻(xiàn)判定為高質(zhì)量。

1.2.2數(shù)據(jù)提取 提取的數(shù)據(jù)信息包括作者姓名、論文發(fā)表刊物的年份、病例數(shù)、早期腎功能損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)、血清胱抑素C的檢測(cè)方法、靈敏度、特異度、檢測(cè)指標(biāo)的臨界值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.3.1異質(zhì)性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 有無(wú)閾值效應(yīng)。

1.3.2閾值效應(yīng)的評(píng)估 依據(jù)3種評(píng)判方法：(1)SROC曲線森林圖靈敏度與特異度關(guān)系；(2)每個(gè)研究的精確估計(jì)量在SROC曲線平面圖分布是否成“肩臂”狀；(3)計(jì)算靈敏度對(duì)數(shù)與(1-特異度)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)。

1.3.3模型的選擇 因診斷性試驗(yàn)的Meta分析方法和一般的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析并不相同，診斷性試驗(yàn)Meta分析需要同時(shí)考慮靈敏度和特異度。采用Meta-disc1.4軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。根據(jù)數(shù)據(jù)的結(jié)果，判斷有無(wú)異質(zhì)性，當(dāng)異質(zhì)性不明顯時(shí)，則使用固定效應(yīng)模型Meta分析；若異質(zhì)性明顯，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。計(jì)算納入研究的特異度、靈敏度、陽(yáng)性及陰性似然比和診斷比值比等指標(biāo)的結(jié)果，然后繪制集成受試者工作特征曲線(SROC)圖并計(jì)算曲線下面積(AUC)、Q值。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 檢索文獻(xiàn)共3 875篇，對(duì)文獻(xiàn)的文題、摘要及文獻(xiàn)信息閱讀，篩除3 825篇，納入52篇，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要、排除因非臨床試驗(yàn)、綜述、混雜或研究目的與本研究不符合、重復(fù)發(fā)表等原因41篇文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)11篇。其中，中文文獻(xiàn)7篇，英文文獻(xiàn)4篇。文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量 根據(jù)QUADAS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)的評(píng)分為18～23分，11篇文獻(xiàn)均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，見表1。

2.3異質(zhì)性分析 根據(jù)3種判斷閾值效應(yīng)的方法可以得出：(1)SROC森林圖顯示靈敏度增加的同時(shí)特異度并不降低，非負(fù)相關(guān)關(guān)系；(2)每個(gè)研究的精確估計(jì)量在SROC平面圖分布不成典型的“肩臂”狀，見圖1；(3)靈敏度對(duì)數(shù)與(1-特異度)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)分析顯示，本次研究的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.727(P=0.011)。

2.4效應(yīng)量的合并分析 根據(jù)以上對(duì)異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，血清胱抑素C對(duì)早期腎損傷診斷的合并靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷比值比為分別為0.83(95%CI：0.81～0.85)、0.93(95%CI：0.91～0.95)、13.25(95%CI：6.99～25.13)、0.18(95%CI：0.11～0.32)、119.63(95%CI：53.79～266.05)。本次Meta分析顯示SROC的AUC為0.988 7，Q值為0.917 8。

3 討 論

本研究共納入了11篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，研究對(duì)象共2 017例，其中經(jīng)臨床確診的腎功能早期損傷患者1 161例，對(duì)照組856例。Meta分析進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)的意義在于了解影響精確估計(jì)的可能因素和評(píng)價(jià)研究的估計(jì)是否恰當(dāng)，選擇合適的數(shù)據(jù)合并效應(yīng)模型，以減少相關(guān)數(shù)據(jù)的誤差。在診斷試驗(yàn)當(dāng)中，引起異質(zhì)性的最重要的原因之一就是閾值效應(yīng)[12-13]。

由以上的結(jié)果可知，SROC森林圖顯示靈敏度增加的同時(shí)特異度并不降低，不呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明無(wú)閾值效應(yīng)；SROC曲線平面圖分布不成典型的“肩臂”狀，表明無(wú)閾值效應(yīng)；Spearman相關(guān)系數(shù)為0.727(P=0.011)。因此本次試驗(yàn)所探討的結(jié)果存在異質(zhì)性，也就是說(shuō)其異質(zhì)性可能對(duì)本次試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。所以本次試驗(yàn)采取隨機(jī)模型進(jìn)行Meta分析[14-15]。

本研究合并的靈敏度和特異度分別為0.83和0.93，提示血清胱抑素C對(duì)早期急性腎損傷的診斷靈敏度和特異度均較高。SROC曲線越接近左上角，曲線下面積更接近于1，闡明診斷性試驗(yàn)的診斷效果越好[16-18]。本研究顯示，合并的AUC為0.988 7，提示血清胱抑素C作為早期急性腎損傷診斷價(jià)值較高。同時(shí)，本次Meta分析中的Q值為0.917 8，表示血清胱抑素C診斷早期急性腎損傷的準(zhǔn)確率較高。診斷比值比是病例組中陽(yáng)性結(jié)果與對(duì)照組中陽(yáng)性結(jié)果的比值，能夠獨(dú)立的、較強(qiáng)的表達(dá)診斷試驗(yàn)的“判別”能力，其值越大，其判別能力越強(qiáng)[19]。本次研究中，診斷比值比為119.63(95%CI：53.79～266.05)，表明血清胱抑素C可作為早期急性腎損傷的診斷指標(biāo)。本研究中陽(yáng)性似然比為13.25，陰性似然比為0.18，提示早期腎功能患者出現(xiàn)血清胱抑素C高于閾值的概率是健康組的13.25倍，而早期急性腎損傷患者出現(xiàn)血清胱抑素C低于閾值的概率是健康組的0.18倍。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明胱抑素C排除和診斷早期急性腎損傷有較好的臨床價(jià)值。

綜上所述，本研究從循證醫(yī)學(xué)的角度探討了血清胱抑素C對(duì)早期急性腎損傷診斷的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示血清胱抑素C對(duì)早期急性腎損傷診斷具備較高的靈敏度和特異度，可作為臨床上診斷早期急性腎損傷的生物學(xué)標(biāo)志物。