任玉紅，周妹，李嬌，李安琪

（1．新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2．新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一臨床學院，河南 新鄉(xiāng) 453003；3．華東理工大學，上海 200237）

術后疼痛不僅給患者帶來精神上的痛苦，還會影響康復和生活質量。研究報道[1]，有20%的肺癌患者術后出現(xiàn)中-重度疼痛。肺癌手術切口大，手術時間長，對胸腔臟器干擾性大，且術中牽拉、損傷等，均可導致術后出現(xiàn)強烈的內臟痛。術后嚴重疼痛不僅會降低胃腸道功能，還會使肺功能下降，有效排痰力變差，增大肺部感染的幾率。患者也會因疼痛而出現(xiàn)恐懼、焦慮、憂郁等不良情緒，影響預后。研究證實，不同的鎮(zhèn)痛方法和藥物對預后會產生不同的影響，有些藥物還會產生不良反應。故選擇一種效果確切、不良反應少的鎮(zhèn)痛模式是肺癌患者圍術期的重要研究內容。鹽酸右美托咪定是特異性α2腎上腺素受體激動劑，對α2受體選擇性較高，能激活突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，抑制突觸后膜α2腎上腺素能受體，從而產生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用。且能減少術后麻醉藥物和阿片類藥物用藥，有效減少不良反應情況[2]。本研究觀察鹽酸右美托咪定用于肺癌手術術后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源選取2015年1月—2017年6月我院收治的114例肺癌患者為研究對象，按入組先后順序分成兩組，各57例。對照組男37例，女20例；年齡35～68歲，平均年齡（52.5±3.9）歲；手術時間99～159 min，平均手術時間（116.5±21.5）min；體質量指數(shù)16.2～24.6 kg/m2，平均體質量指數(shù)（22.1±1.1）kg/m2；合并癥：高血壓3例、糖尿病3例、其他3例。研究組男39例，女18例；年齡33～70歲，平均年齡（52.7±4.0）歲；手術時間97～160 min，平均手術時間（116.8±21.4）min；體質量指數(shù)16.1～24.8 kg/m2，平均體質量指數(shù)（22.2±1.3）kg/m2；合并癥：高血壓4例、糖尿病2例、其他4例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標準[3]肺癌標準為有/無呼吸困難、咯血、胸悶、胸痛等臨床癥狀，經(jīng)CT等影像學檢查為毛玻璃樣改變，經(jīng)病理組織切片確診。

1.1.3 納入標準①符合診斷標準；②美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分為I-Ⅱ級；③符合手術指征；④患者同意手術治療，對本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準①對本研究使用藥物過敏者；②有精神病史或長期應用精神藥物者；③懷孕或哺乳期婦女。

1.2 治療方案

兩組均根據(jù)肺癌情況選擇合適手術治療。術后對照組予以舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 ：H20054172，規(guī)格 ：50μg）1.2 μg/kg和格拉司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準字：H20054797，規(guī)格：3 mg）3 mg加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈泵入，泵入速度為2 mL/h，單次自控量為2 mL，鎖定時間為20 min。研究組在對照組基礎上加用鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 ：H20090248，規(guī)格 ：2 mL）1.0 μg/kg加入0.9%氯化鈉注射液中，混合成100 mL，靜脈泵入，泵入速度為2 mL/h，單次自控量為1 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標

①觀察兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后2，6，12，24 h疼痛視覺模擬評分（VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化情況。VAS由一把刻有0～10刻度的尺子，讓患者在尺子上指出疼痛感覺，10分最痛，0分無痛。Ramsay評分為0-6分，分數(shù)越高，鎮(zhèn)靜越嚴重。②比較兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛24 h后應激反應指標，包括腎素（PRA）、血管緊張素（ANG）-2、醛固酮（ALD）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（Cor）；及疼痛介質指標，包括強啡肽（DYN）、β-內啡肽（β-EP）、P 物質（SP）、一氧化氮（NO）。③觀察兩組不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組VAS和Ramsay評分比較

兩組鎮(zhèn)痛前VAS和Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；鎮(zhèn)痛后2，6，12，24 h研究組VAS和Ramsay評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組應激反應指標比較

兩組鎮(zhèn)痛24 h后PRA、ANG-2、ALD、ACTH、Cor含量較鎮(zhèn)痛前顯著升高，且對照組顯著高于于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組疼痛介質指標比較

鎮(zhèn)痛24 h后兩組DYN、β-EP、SP、NO含量較鎮(zhèn)痛前顯著升高，且對照組高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應比較

研究組惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。見表 4。

表1 兩組VAS和Ramsay評分比較

表2 兩組應激反應指標比較

表3 兩組疼痛介質指標比較

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較

3 討論

報道稱，疼痛控制不佳會使患者遭受生理和心理雙重傷害。疼痛可通過神經(jīng)-內分泌反應興奮藍斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元軸，釋放大量兒茶酚胺，興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，增高糖皮質激素含量水平，導致腸黏膜糜爛、潰瘍、出血[4]。另外交感神經(jīng)興奮，增加心肌耗氧量，加大心血管意外的風險，且疼痛引起呼吸淺快，不能有效排痰，易誘發(fā)感染等其它術后并發(fā)癥。疼痛感受還會增強患者煩躁、焦慮等不良情緒，影響術后效果[5]。下丘腦-垂體-腎上腺皮質（HPA）軸能刺激腎上腺皮質合成皮質醇，刺激腎上腺髓質合成ACTH等物質[6]。HPA軸激活和交感神經(jīng)興奮性提高是傷害性刺激所致應激反應的重要特征。本研究結果顯示，兩組鎮(zhèn)痛24 h后PRA、ANG-2、ALD、ACTH、Cor含量較鎮(zhèn)痛前顯著升高。研究報道，與美托咪定比較，鹽酸右美托咪定插管快且無呼吸抑制，不延長術后蘇醒時間，能減少應激反應[7]。研究組以上指標顯著低于對照組，提示加用鹽酸右美托咪定可減少術后應激反應。

DYN、β-EP、SP、NO是臨床上常見的疼痛介質，其中DYN是前列腺素中介導疼痛的重要成員，β-EP能通過突觸內單胺類遞質再攝取從而維持疼痛感受，SP參與痛覺信號由外周向中樞傳遞[8]。NO能在中樞、外周水平上調節(jié)痛覺產生，是臨床上致痛作用常見介質。本研究結果顯示，應用鹽酸右美托咪定后患者血清DYN、β-EP、SP、NO水平較對照組顯著降低，這說明鹽酸右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用明顯，能顯著降低疼痛介質指標，提示該藥物和疼痛介質存在相關性[9]。

鹽酸右美托咪定脂溶性高，能作用于脊髓神經(jīng)元突觸前膜和后膜α2腎上腺素能受體，抑制腎上腺素釋放，促使細胞膜超極化，減少感受神經(jīng)遞質釋放，抑制傷害性物質傳遞[10]。相關研究[11-12]顯示，該藥物能阻斷鈉離子內流，從而阻滯感覺神經(jīng)，增強鎮(zhèn)痛作用。本研究結果顯示，運用鹽酸右美托咪定的研究組VAS評分和Ramsay評分較治療前顯著降低，且低于對照組，說明鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)痛作用顯著，鎮(zhèn)靜作用平穩(wěn)。分析原因可能和該藥物半衰期短，作用時間短，鎮(zhèn)靜水平容易調節(jié)有關，能迅速恢復到理想的Ramsay評分水平[13]。同時該藥物鎮(zhèn)靜能保持一定的喚醒能力，對呼吸抑制作用小。

肺癌患者本身體質差，對刺激反應較為強烈，術后采用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛，容易發(fā)生惡心嘔吐等不良反應。本研究結果顯示，研究組惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生率明顯低于對照組，說明鹽酸右美托咪定的安全性好。分析原因可能是鹽酸右美托咪定能降低交感張力，減少兒茶酚胺釋放，從而降低惡心嘔吐發(fā)生率[14]。

綜上，鹽酸右美托咪定對肺癌患者術后鎮(zhèn)痛作用顯著，鎮(zhèn)靜作用平穩(wěn)，可降低機體應激反應，抑制疼痛介質，且安全性高，可作為臨床上常規(guī)術后鎮(zhèn)痛藥物。