李怡，郭云亮

（1．河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2．河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000）

神經(jīng)介入手術(shù)因具備微創(chuàng)、恢復(fù)快、痛感低等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床治療，但該術(shù)式復(fù)雜、耗時(shí)，操作精細(xì)，術(shù)中僅行局部浸潤麻醉，難以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效果，影響手術(shù)進(jìn)程[1]。全身靜脈麻醉為神經(jīng)介入手術(shù)常用方法，麻醉藥物的選擇對患者術(shù)后的精神狀態(tài)、認(rèn)知功能等均有一定的影響，文獻(xiàn)報(bào)道大部分老年患者麻醉后可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙癥狀，表現(xiàn)為記憶力減退、人格改變、認(rèn)知功能下降等[2]。如何選擇麻醉用藥以有效避免麻醉后認(rèn)知功能障礙的爭議不斷，本研究旨在分析丙泊酚與七氟烷復(fù)合瑞芬太尼對神經(jīng)介入手術(shù)患者認(rèn)知功能障礙的影響，為手術(shù)最佳麻醉藥物的選擇提供資料。具體如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月—2016年11月在我院擇期擬行全身麻醉下神經(jīng)介入手術(shù)治療的86例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因顱內(nèi)血管病變擇期擬行全麻下神經(jīng)介入手術(shù)者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～Ⅱ級者；年齡18～65歲；術(shù)前簡易智力量表（MMSE）評分≥22分，意識清晰者；本研究符合倫理學(xué)考量，患者均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神系統(tǒng)疾病史者；合并心、肝、腎等重要器官功能不全者；合并嚴(yán)重視力、聽力、精神障礙者；長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗抑郁類藥物者；長期酗酒或藥物依賴者；手術(shù)時(shí)間＞3 h者；妊娠及哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。丙泊酚組男21例，女22例，年齡38～65歲，平均年齡（52.25±5.48）歲，其中顱內(nèi)動脈瘤者18例，基底動脈狹窄者25例，平均手術(shù)時(shí)間（157.54±12.84）min；七氟烷組男22例，女21例,，年齡39～65歲，平均年齡（52.42±6.14）歲，其中顱內(nèi)動脈瘤者20例，基底動脈狹窄者23例，平均手術(shù)時(shí)間（156.78±13.58）min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

麻醉前，兩組均常規(guī)禁水禁食，進(jìn)入麻醉室后建立靜脈通路，進(jìn)行呼吸監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：兩組均靜脈注入鹽酸羥考酮注射液0.1 mg/kg、咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg，3分鐘后給予瑞芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注入麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持：丙泊酚組：丙泊酚4～12 mg/（kg·h）靜脈滴注，瑞芬太尼0.2 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注；七氟烷組：氣管插管后吸入0.8 %～1.8 %的七氟烷，瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注，后調(diào)整丙泊酚或七氟烷劑量，使BIS值維持在40～60，期間間斷追加順苯磺阿曲庫銨，依據(jù)術(shù)中情況使用血管活性藥物，監(jiān)測心電圖、心率、平均動脈壓、血氧飽和度等指標(biāo)。手術(shù)結(jié)束后停止使用維持麻醉藥物，符合拔管指征后拔除氣管插管，患者恢復(fù)自主呼吸后送入蘇醒室。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組圍麻醉期相關(guān)指標(biāo)：比較兩組麻醉時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、去氧腎上腺素使用量、阿托品使用量、術(shù)中體動率、蘇醒期躁動率等情況；②認(rèn)知功能障礙（POCD）情況評估：兩組分別于術(shù)前、術(shù)后第1 d、術(shù)后第3 d、術(shù)后第5 d，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[3]和畫鐘試驗(yàn)法（CDT）[4]評估認(rèn)知功能，其中術(shù)后MMSE評分較術(shù)前減少≥2分（或）CDT減少≥1分，即可判定為發(fā)生POCD。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍麻醉期相關(guān)指標(biāo)比較

七氟烷組自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均顯著短于丙泊酚組，去氧腎上腺素和阿托品使用量顯著少于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組麻醉時(shí)間、術(shù)中體動率和蘇醒期躁動率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組CDT評分、MMSE評分和POCD發(fā)生情況比較

術(shù)后第1 d，兩組MMSE評分、CDT評分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后第3 d、第5 d較術(shù)后第1 d升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；七氟烷組術(shù)后第1 d、3 d MMSE評分、CDT評分顯著高于同期丙泊酚組，POCD發(fā)生率顯著低于同期丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組圍麻醉期相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組CDT評分、MMSE評分和POCD發(fā)生情況比較

3 討論

認(rèn)知功能障礙（POCD）為外科麻醉手術(shù)治療后常見并發(fā)癥，Hanning CD[5]報(bào)道，約40%的接受麻醉手術(shù)治療的老年（＞60歲）患者，住院期間均有認(rèn)知功能障礙，出院后3個(gè)月檢測仍有10%的患者持續(xù)存在認(rèn)知功能障礙；術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為譫妄，若不及時(shí)預(yù)防和治療，可造成永久性POCD。麻醉期間，如何降低POCD發(fā)生率已成為臨床研究熱點(diǎn)。本研究比較丙泊酚與七氟烷分別復(fù)合瑞芬太尼對神經(jīng)介入手術(shù)患者認(rèn)知功能障礙的影響，發(fā)現(xiàn)七氟烷復(fù)合瑞芬太尼在預(yù)防POCD發(fā)生率方面更具優(yōu)勢。

本研究中，七氟烷組自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間顯著短于丙泊酚組，去氧腎上腺素和阿托品使用量顯著少于丙泊酚組。丙泊酚無肌松作用，七氟烷則可通過延長不應(yīng)期、敏感化受體和抑制突觸前乙酰膽堿活性等過程影響肌肉神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮肌松效應(yīng)，故七氟烷具有誘導(dǎo)麻醉迅速、麻醉深度易于掌控、術(shù)后蘇醒快等特點(diǎn)[6]，且加大呼吸頻率和潮氣量，利于七氟烷排出體外，故本研究七氟烷組自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均明顯短于丙泊酚組。七氟烷組血管活性藥物使用量少，可能與七氟烷對血液動力學(xué)水平影響小，具有改善血流灌注和增加血管供氧，促進(jìn)代謝的功效有關(guān)[7]。

本研究中，術(shù)后兩組MMSE評分、CDT評分先降低，后升高，七氟烷組術(shù)后第1，3 d MMSE評分、CDT評分顯著高于同期丙泊酚組；丙泊酚組術(shù)后第1，3，5 d POCD發(fā)生率分別為67.44%，41.86 %，6.98%，七氟烷組為46.51%，20.93%，4.65%，兩組術(shù)后第1，3 d差異顯著，說明七氟烷復(fù)合瑞芬太尼可明顯降低術(shù)后早期POCD發(fā)生率。七氟烷具有促進(jìn)腦代謝、改善腦部血流量、增加腦供氧，降低顱內(nèi)壓和血腦屏障的功效，較其他麻醉維持藥物，對中樞神經(jīng)損傷更小[7]。田松等[8]研究丙泊酚和七氟烷對老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能影響發(fā)現(xiàn)，七氟烷對自主神經(jīng)損傷程度更低，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更低，與本文結(jié)論一致。本研究雖證明七氟烷復(fù)合瑞芬太尼較丙泊酚復(fù)合組術(shù)后早期POCD發(fā)生率更低，但對行神經(jīng)介入手術(shù)治療患者長期POCD發(fā)生情況未做跟蹤訪查，需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，神經(jīng)介入手術(shù)中，七氟烷較丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉對患者術(shù)中血液動力學(xué)影響更小，術(shù)后清醒更快，血管活性藥物用量更少，可顯著降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。