蔣彬

（濮陽(yáng)市人民醫(yī)院藥劑科，河南 濮陽(yáng) 457000）

術(shù)后疼痛對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸和患者體驗(yàn)具有重要意義。如果疼痛未得到有效控制，會(huì)引發(fā)圍術(shù)期部分病理生理反應(yīng)及一系列應(yīng)激反應(yīng)的生化指標(biāo)異常[1]，增加病死率和病殘率。雖然老年人群的疼痛感覺(jué)沒(méi)有中青年人敏感，但惡性腫瘤手術(shù)過(guò)程中的強(qiáng)大刺激會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的痛覺(jué)刺激。老年患者手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，疼痛和應(yīng)激反應(yīng)影響病情后續(xù)發(fā)展的影響[2]。地佐辛為非腸道用鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，多用于手術(shù)后疼痛、內(nèi)臟絞痛等的治療。本文選擇了老年惡性腫瘤胸科手術(shù)患者為研究對(duì)象，探討地佐辛對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)的作用，以期為老年惡性腫瘤手術(shù)患者綜合治療方案的制定提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選擇2015年1月—2016年1月在我院手術(shù)治療的128例老年胸科惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65歲以上；②符合胸科惡性腫瘤手術(shù)治療指征；③均采用全麻插管；④無(wú)自身免疫系統(tǒng)缺陷型疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等；⑤無(wú)影響凝血功能的伴發(fā)疾病；⑥具有正常的痛覺(jué)反應(yīng)并能理解醫(yī)護(hù)人員關(guān)于痛覺(jué)測(cè)試的相關(guān)說(shuō)明，配合疼痛感的測(cè)試；⑦患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)，愿意配合各項(xiàng)研究工作。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各64例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組均采用相同的術(shù)前準(zhǔn)備，入室后建立靜脈通路，安排好體位，鏈接監(jiān)護(hù)儀。給予面罩吸氧，行麻醉誘導(dǎo)：按照0.06 mg/kg咪唑達(dá)倫、1.5 mg/kg丙泊酚、0.12 mg/kg維庫(kù)溴銨靜脈輸注，肌松后行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。控制好呼吸參數(shù)，術(shù)中采用推注順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉狀態(tài)，手術(shù)結(jié)束前10 min撤掉丙泊酚。對(duì)照組在檢測(cè)患者疼痛程度、呼吸幅度及意識(shí)的情況下，于手術(shù)結(jié)束前30 min開(kāi)始采用小劑量多次靜脈注射蘇芬太尼（10 μg/次，間隔給藥，確保達(dá)到鎮(zhèn)痛血藥濃度）鎮(zhèn)痛，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用地佐辛（10 mg，q8h，或者根據(jù)患者疼痛感受適當(dāng)縮小或擴(kuò)大給藥間隔時(shí)間）鎮(zhèn)痛。兩組均連續(xù)采用上述鎮(zhèn)痛方案2 d。

表1 兩組基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后8 h、12 h、24 h及48 h的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h、48 h腎上腺素和去甲腎上腺素、凝血功能（纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)）、免疫指標(biāo)（CD3+、CD4+）的變化，比較兩組術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)激相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況[3]。

1.3.1 疼痛評(píng)分采用VAS，分別于術(shù)后8 h、12 h、24 h、48 h測(cè)定疼痛評(píng)分。

1.3.2 腎上腺素、去甲腎上腺素測(cè)定分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后12 h、24 h、48 h取外周靜脈血，分離血清，待檢。將腎上腺素、去甲腎上腺素對(duì)照物，分別配置成10個(gè)濃度的序列，采用風(fēng)光光度計(jì)于477納米波長(zhǎng)測(cè)試吸光度值，制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，測(cè)試血清樣品吸光度值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算腎上腺素和去甲腎上腺素濃度水平。

1.3.3 凝血功能測(cè)定分別于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后12 h、24 h、48 h取外周靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)試?yán)w維蛋白原，采用細(xì)胞分析儀測(cè)量血小板計(jì)數(shù)。

1.3.4 血清免疫指標(biāo)測(cè)定：

采用流式細(xì)胞分析儀測(cè)定淋巴細(xì)胞亞群中的CD3+、CD4+占比。

1.3.5 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)性并發(fā)癥包括因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)使交感神經(jīng)興奮、分解代謝性激素分泌增加而導(dǎo)致的經(jīng)水鈉潴留、酮酸升高、乳酸升高、過(guò)度代謝等，因?yàn)槟δ茉鰪?qiáng)而導(dǎo)致的深靜脈血栓、心肌缺血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

術(shù)后8 h、12 h、24 h、48 h觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)變化比較

術(shù)后12 h、24 h、48 h觀察組腎上腺素、去甲腎上腺素、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；上述時(shí)間段觀察組CD3+、CD4+水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)激相關(guān)性并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)激相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)變化比較

表4 兩組術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)激相關(guān)性并發(fā)癥比較

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)在臨床非常普遍。當(dāng)機(jī)體受到突然而強(qiáng)烈的有害刺激時(shí)如：創(chuàng)傷、手術(shù)、失血、感染、中毒等，下丘腦會(huì)迅速反應(yīng)，使血中促腎上腺皮質(zhì)激素的濃度驟然升高，分泌大量糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致出現(xiàn)以抵抗有害刺激為目的的一系列全身反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)與副交感-膽堿能功能抑制、交感-腎上腺能激活密切相關(guān)[4]。

術(shù)后疼痛是促進(jìn)和加重應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一。術(shù)后疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。疼痛感受通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)傳遞給大腦中樞后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列病理生理反應(yīng)，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)[5-6]。疼痛長(zhǎng)時(shí)間得不到有效控制，病理生理反應(yīng)就會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，如：因交感和副交感神經(jīng)的興奮或抑制使血糖、血脂、酸堿代謝等失常，而導(dǎo)致的水鈉潴留等[7-8]；因機(jī)體處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓、血管移植失敗，血流動(dòng)力學(xué)降低，出現(xiàn)心肌缺血或者其它系統(tǒng)缺血[9-10]；因免疫功能失調(diào)，使手術(shù)切口愈合難度增大；因疼痛導(dǎo)致咳嗽抑制，而增加肺部并發(fā)癥。因此，重視手術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)對(duì)生理病理的影響，采取措施降低疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，可以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)成為手術(shù)綜合治療方案的重要內(nèi)容之一[11]。

術(shù)后鎮(zhèn)痛以藥物的不同組合或用法衍生出多種鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物以阿片類、非甾抗炎藥物、氯胺酮、曲馬多等為主[12-13]。其中蘇芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥的代表。分析臨床多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，小劑量多次靜脈給藥是術(shù)后鎮(zhèn)痛較為快捷、有效的方式之一。雖然臨床目前普遍看好自控鎮(zhèn)痛給藥，但老年患者對(duì)疼痛的感受存在一定的差異，或者思維反應(yīng)等方面會(huì)影響自控鎮(zhèn)痛泵的使用。因此，本文選擇醫(yī)生間隔靜脈小劑量多次注射的方式實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛[14]。老年惡性腫瘤胸科手術(shù)患者均采用機(jī)械輔助通氣，可以規(guī)避阿片類鎮(zhèn)痛藥物典型的呼吸抑制不良反應(yīng)，因此選擇蘇芬太尼為術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)照藥物。地佐辛是阿片受體激動(dòng)拮抗藥，不會(huì)引起呼吸抑制，協(xié)同阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用，可發(fā)揮拮抗μ受體作用，強(qiáng)化抑制疼痛的作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8 h、12 h、24 h、48 h觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后12 h、24 h、48 h觀察組腎上腺素、去甲腎上腺素、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組，CD3+、CD4+水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明采用地佐辛聯(lián)合蘇芬太尼可有效緩解老年惡性腫瘤患者手術(shù)后疼痛，改善術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)各項(xiàng)指標(biāo)，促使機(jī)體恢復(fù)正常的生理狀態(tài)。另外，觀察組術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)激相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明地佐辛可降低應(yīng)激相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后的恢復(fù)效果。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合蘇芬太尼用于老年惡性腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，可有效提升鎮(zhèn)痛效果，控制凝血功能及免疫反應(yīng)變化，降低術(shù)后應(yīng)激相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的臨床價(jià)值。