范紅軍

（河南省三門峽市中醫(yī)院麻醉科，河南 三門峽 472000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療多種膽囊疾病的術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中疼痛輕及預(yù)后好等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)[1]。但該類手術(shù)仍不可避免會(huì)對(duì)患者造成一定的傷害，如牽拉、CO2氣腹等，均可誘發(fā)肝損傷、免疫抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康構(gòu)成威脅[2]。有研究指出，LC引起應(yīng)激反應(yīng)是造成組織器官受損、并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[3]，而應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度與麻醉深度以及麻醉藥物選擇關(guān)系密切，故合理選擇麻醉藥物對(duì)減輕應(yīng)激反應(yīng)及改善預(yù)后具有一定的積極意義。舒芬太尼、丙泊酚均為外科常用麻醉藥物，臨床實(shí)踐證實(shí)[4]，丙泊酚可通過(guò)與舒芬太尼混合使用產(chǎn)生協(xié)同效果，有利于緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。本研究探討舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)LC患者圍術(shù)期的血?dú)庵笜?biāo)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年7月—2016年9月收治的擬行LC的慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者134例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢測(cè)確診為慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，且符合手術(shù)治療指證；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為I～Ⅱ級(jí)；③無(wú)合并心肝腎等重要臟器功能障礙者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用免疫抑制劑、其他抗菌藥物治療者；②患有神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛴芯窦膊〖易迨氛?；③妊娠期或哺乳期婦女；④伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各67例。研究組男39例、女28例；年齡27～71歲，平均年齡（45.78±10.44）歲；體質(zhì)量指數(shù)16.3～33.1 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.21±6.08）kg/ m2；ASA分級(jí)：I級(jí)43例、Ⅱ級(jí)24例。對(duì)照組男42例，女25例；年齡26～70歲，平均年齡（44.86±10.29）歲；體質(zhì)量指數(shù)16.5～32.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.15±5.86）kg/m2；ASA分級(jí)：I級(jí)41例、Ⅱ級(jí)26例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h禁飲，入室后均連接監(jiān)護(hù)儀，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度等生命體征，常規(guī)術(shù)前肌注米達(dá)唑侖0.05 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg，開(kāi)放深靜脈通道，于局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺并連續(xù)測(cè)壓。對(duì)照組誘導(dǎo)用藥為瑞芬太尼3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg及丙泊酚1.5 mg/kg，術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼 0.15 μg/（kg ·min）、丙泊酚3.0 mg/（kg·h），術(shù)畢時(shí)停止輸注。研究組以舒芬太尼1.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg作為誘導(dǎo)用藥，術(shù)中以舒芬太尼 6 μg/（kg ·h）、丙泊酚 6 mg/（kg ·h）靜脈滴注維持，術(shù)畢時(shí)停止滴注。麻醉過(guò)程中按心率、血壓等指標(biāo)的變化實(shí)時(shí)調(diào)整用藥劑量，密切觀察患者的生命體征，維持其基本平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血?dú)庵笜?biāo)：采用美國(guó)GEM Premier 3 000 血?dú)夥治鰞x測(cè)定各時(shí)間點(diǎn)的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及pH值；②比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激指標(biāo)水平：分別于麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值（T1）、麻醉維持前（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）各時(shí)間點(diǎn)抽取中心靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 （TNF）-α、血漿皮質(zhì)醇（COGT）濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

T1時(shí)兩組PaO2、PaCO2、pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；T2、T3時(shí)兩組 PaO2、PaCO2較T1時(shí)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但同期組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在T1～T3時(shí)間點(diǎn)pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

T1時(shí)兩組CRP、TNF-α、COGT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時(shí)兩組CRP、TNF-α、COGT較T1時(shí)明顯升高，且T3時(shí)研究組CRP、TNF-α、COGT明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

近年來(lái)，以LC為代表的微創(chuàng)手術(shù)已逐漸廣泛應(yīng)用于膽囊炎、膽結(jié)石的診斷與治療，而研究指出，圍術(shù)期的麻醉方式會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大影響。因此，在保證麻醉深度的同時(shí)選擇對(duì)動(dòng)脈血?dú)庥绊戄^小以及不易引起患者應(yīng)激反應(yīng)的麻醉藥物尤為重要[6]。

舒芬太尼是普外科常用的麻醉藥物，屬?gòu)?qiáng)效、中長(zhǎng)時(shí)效的阿片受體激動(dòng)藥物，易透過(guò)血腦屏障，具強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，而無(wú)明顯呼吸抑制作用，且有研究證實(shí)，舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，可通過(guò)抑制自主神經(jīng)、中樞神經(jīng)功能來(lái)實(shí)現(xiàn)改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的目的。此外，還可起到擴(kuò)張動(dòng)脈血管以及抑制應(yīng)激所致心率增加等作用[7]。丙泊酚是一種起效快而時(shí)效較短的靜脈麻醉藥，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用。本研究就舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)LC患者應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的研究組麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值、麻醉維持前應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)CRP、TNF-α、COGT與應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的對(duì)照組比較并無(wú)顯著差異，但至手術(shù)結(jié)束時(shí)顯著低于對(duì)照組，提示舒芬太尼復(fù)合丙泊酚具有更強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)抑制作用，筆者認(rèn)為原因可能為舒芬太尼具有中長(zhǎng)效及穩(wěn)定性麻醉效果，促使自主、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到長(zhǎng)期抑制，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)性改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的目的，故手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組。此外，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定是手術(shù)能否順利進(jìn)行的保證，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)可反映上述系統(tǒng)功能的變化，對(duì)麻醉安全具有重要意義[8]。因此，本研究比較兩組各時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組在麻醉維持前、手術(shù)結(jié)束時(shí)血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明這兩種方案對(duì)血?dú)庵笜?biāo)的影響趨同，均可保持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，具較高安全性。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)LC患者血?dú)庵笜?biāo)的影響與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚趨同，但前者對(duì)手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)激反應(yīng)抑制作用更為明顯，值得臨床推廣。