鄭云龍，付新生，張其川，崔銀江

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 河南 新鄉(xiāng) 453000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由慢性骨損傷、膝關(guān)節(jié)退行性病變、過度勞累等因素引起的疾患，中老年人為主要發(fā)病人群[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total kneearthroplasty, TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的確切有效的方案，但術(shù)中及術(shù)后失血量較大，對術(shù)后功能恢復(fù)有顯著影響[2]。研究表明纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)是造成手術(shù)出血的首要原因。氨甲環(huán)酸作為抗纖溶類止血藥物，對創(chuàng)傷性出血效果顯著，近年來廣泛應(yīng)用于臨床，但給藥方案目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[3]。因此，本研究探討術(shù)前靜脈滴注聯(lián)合術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的止血效果及對TKA術(shù)后功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年5月我院收治的需行TKA術(shù)的終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國風(fēng)濕協(xié)會制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)MRI、X線等影像學(xué)檢查確診為終末期單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，且均為首次采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③術(shù)前無凝血功能、血紅蛋白異常；④患者對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙者；②患有血液系統(tǒng)疾病者；③骨腫瘤患者；④合并嚴(yán)重糖尿病者；⑤手術(shù)耐受力差者。按照給藥方式不同分為A、B、C三組，三組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

三組均行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，A組在術(shù)前30 min給予氨甲環(huán)酸15 mg/kg，溶于100 mL0.9 %氯化鈉注射液中靜脈滴注；B組在縫合完成，松止血帶前，采用20 mL注射器向關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g（溶于10 mL0.9 %氯化鈉注射液中），此后將外層皮膚逐層縫合。C組采用A組聯(lián)合B組的給藥方法。三組術(shù)后均給予常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①隱性失血量與總失血量：采用Massimo法[5]計(jì)算隱性失血量，采用Gross法計(jì)算術(shù)總失血量。②術(shù)后24 h引流量：通過觀察術(shù)后引流桶數(shù)值變化，記錄術(shù)后24 h引流量。③血清D-二聚體檢測：采用酶聯(lián)免疫法測定術(shù)前及術(shù)后4 h血清D-聚體水平。④膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：于術(shù)前及術(shù)后7 d、3個月評價膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會功能評分（KSS）[6]：膝ROM是患者膝關(guān)節(jié)屈-伸活動最大角度；KSS功能評分主要對步行、上下樓梯行為進(jìn)行評分，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組失血情況比較

B、C組隱性失血量、總失血量、術(shù)后24 h引流量均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組隱性失血量、術(shù)后24 h引流量明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組一般資料比較

表2 三組失血及術(shù)后24 h引流量比較

2.2 三組手術(shù)前后血清D-二聚體水平比較

術(shù)后4 h三組D-二聚體水平較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 三組手術(shù)前后膝ROM及KSS評分比較

三組術(shù)后7 d、術(shù)后3個月膝ROM及KSS評分顯著高于術(shù)前，且B、C組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表4。

表3 三組手術(shù)前后血清D-二聚體水平比較

表4 三組手術(shù)前后膝ROM及KSS功能評分比較

3 討論

TKA主要通過將膝關(guān)節(jié)的病損關(guān)節(jié)替換為人工關(guān)節(jié)部件，消除關(guān)節(jié)損傷，減輕疼痛，恢復(fù)運(yùn)動功能，目前在治療終末期膝關(guān)節(jié)病變中的療效已得到認(rèn)可。但TKA術(shù)中需大量剝離軟組織、截取骨質(zhì)，創(chuàng)傷面積較大，止血相對困難，易造成大量出血[7]。據(jù)報(bào)道資料顯示，單側(cè)TKA圍術(shù)期失血量可達(dá)300～2 000 mL，術(shù)后輸血率高達(dá)67 %，而異體輸血可能會增加免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、傳染疾病等的風(fēng)險(xiǎn)，對預(yù)后甚至生命安全造成一定的威脅[8]。因此降低術(shù)中及術(shù)后失血量顯得尤為重要。

氨甲環(huán)酸是人工合成的抗纖溶藥物，主要通過與纖溶酶原的賴氨酸位點(diǎn)結(jié)合，競爭性抑制纖溶酶原的活化，進(jìn)而降低活性纖溶酶含量，減弱其對纖維蛋白及纖維蛋白酶原的降解作用，達(dá)到止血目的。研究表明，靜脈或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸均能降低TKA術(shù)后輸血率[9]。靜脈給藥能夠經(jīng)全身吸收使氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)組織周圍達(dá)到血藥濃度，進(jìn)而發(fā)揮抗纖溶作用，可與腔內(nèi)給藥進(jìn)行互補(bǔ)，目前聯(lián)合采用兩種給藥方式的報(bào)道相對較少。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合給藥組（C組）術(shù)后24 h引流量、隱性失血量較單獨(dú)給藥組（A、B組）明顯降低。說明兩種方式聯(lián)合給藥的止血效果更好，有助于患者身體恢復(fù)。另對關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示三組術(shù)后7 d、3個月膝ROM及KSS評分均較術(shù)前明顯改善，其中聯(lián)合給藥組顯著高于A組，但與B組比較無明顯差異，與鄭志輝等[10]研究結(jié)果類似，可能是由于靜脈給藥在創(chuàng)傷關(guān)節(jié)處的血藥濃度相對低于腔內(nèi)給藥，止血效果相對偏弱，對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練造成一定影響，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對較其它兩組慢。

下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞是抗纖溶系統(tǒng)藥物面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體是纖維蛋白被降解后的產(chǎn)物之一，是反映機(jī)體纖溶反應(yīng)最直觀的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后4 h血清D-二聚體水平均較治療前升高，但三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，術(shù)前靜脈滴注與術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注氨甲環(huán)酸能夠明顯降低終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)后隱性失血量及術(shù)后引流量，有效改善膝關(guān)節(jié)功能。但本次研究由于條件限制，納入樣本量相對較少，且未實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期預(yù)后觀察，后期有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本延長觀察時間進(jìn)行充分驗(yàn)證。