王俊蓮，邊愛(ài)平

（1.河南省蘭考第一醫(yī)院有限公司婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 開(kāi)封 4753002 ；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 475000）

子宮切口瘢痕部妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，是一種特殊的異位妊娠。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的升高[1]，CSP的發(fā)生率也逐漸上升，有研究顯示，CSP的發(fā)生率為0.03%～0.04%，占所有異位妊娠的4.2%[2]。目前臨床上主要采用手術(shù)及中西醫(yī)聯(lián)合治療，常用西藥包括甲氨蝶呤（methotrexat，MTX）、米司非酮等[3]，而作為現(xiàn)階段可保留生育能力的一種非手術(shù)治療方法，化瘀消癥湯也已用于異位妊娠等的治療，且療效較好，得到了廣泛認(rèn)可[4]。本研究探討MTX、米非司酮聯(lián)合中藥化瘀消癥湯治療CSP的臨床療效和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月我院婦產(chǎn)科收治的83例CSP患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組41例，觀察組42例。CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①臨床表現(xiàn)：有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，伴有陰道出血癥狀；②B超檢查：宮腔未見(jiàn)妊娠胚胎囊，妊娠胚胎囊靠近原剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位且膀胱壁和妊娠囊間缺少正常肌組織；③血人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查呈陽(yáng)性。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床確診；②無(wú)其他心肺功能異常和嚴(yán)重疾??；③認(rèn)知理解能力正常，依從性好；④患者及家屬自愿加入本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重需接受手術(shù)治療者；②伴有心、肝等重要器官疾病者；③有精神疾病或不能配合本研究者；④治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或生命危險(xiǎn)，需接受其他方法治療者。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用MTX聯(lián)合米非司酮治療，于住院后開(kāi)始給予MTX（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020644，規(guī)格：2.5 mg/片）25 mg，qd，po，并于次日肌內(nèi)注射亞葉酸鈣進(jìn)行解毒治療；米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10950202，規(guī)格：25 mg/片）25 mg，bid，po，7 d為 1療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用化瘀消癥湯治療，方劑組成：赤芍12 g、丹參15 g、丹皮9 g、桃仁12 g、當(dāng)歸12 g、莪術(shù)6 g、蜈蚣2條、三棱6 g、甘草6 g、紫草10 g。1劑/d，水煎液200 mL，分2次服用。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組療效，治療前、治療7 d、14 d后血HCG水平變化及降至正常水平所需時(shí)間、包塊直徑變化情況及消失所需時(shí)間，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀消失，血HCG下降至正常水平，B超結(jié)果提示子宮包塊消失；有效：臨床癥狀減輕，血HCG下降大于15%，B超提示包塊減?。粺o(wú)效：臨床癥狀加重，血HCG水平升高，B超提示腹部包塊直徑變大。

總有效率=（治愈例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治愈25例，有效10例，無(wú)效9例，有效率為83.33%；對(duì)照組治愈18例，有效9例，無(wú)效14例，有效率為65.85%，觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 血HCG變化情況及恢復(fù)正常所需時(shí)間比較

兩組治療前血HCG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療7 d、14 d后血HCG水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血HCG降至正常水平所需時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血HCG變化及恢復(fù)正常所需時(shí)間比較

2.4 包塊直徑變化情況及包塊消失所需時(shí)間比較

兩組治療前包塊直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療7 d和14 d后，觀察組包塊直徑顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組包塊消失所需時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組發(fā)生胃腸道反應(yīng)4例，白細(xì)胞數(shù)下降2例，無(wú)口腔潰瘍發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%；對(duì)照組胃腸道反應(yīng)5例，白細(xì)胞數(shù)下降2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.07%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組包塊直徑變化及消失所需時(shí)間比較

表5 兩組不良反應(yīng)情況比較

3 討論

CSP可引起子宮破裂和大出血，是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)術(shù)引起切口處內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏，受精卵在此著床，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入肌層并不斷生長(zhǎng)，絨毛植入甚至穿透子宮壁，發(fā)生子宮破裂出血[6]。臨床以藥物治療為主，在藥物治療無(wú)效后可行子宮動(dòng)脈栓塞或手術(shù)治療。

MTX屬于抗代謝藥物，對(duì)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞敏感性好，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，抑制胚胎生長(zhǎng)，是治療CSP的一線藥物[7]。作用機(jī)制為抑制二氫葉酸還原酶，從而干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)分子的合成受阻。米非司酮是一種新型的抗孕激素，同時(shí)具有抗糖皮質(zhì)激素的作用，可引起蛻膜組織和絨毛膜板的分離，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖。目前，臨床治療CSP以MTX聯(lián)合米非司酮為主，有研究指出MTX、米非司酮聯(lián)合中藥湯劑治療異位妊娠，子宮附件包塊吸收時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于MTX聯(lián)合米非司酮組，臨床療效確切，且安全性高[8]。楊仁美等[9]學(xué)者通過(guò)對(duì)1 253例異位妊娠患者進(jìn)行研究指出，MTX、米非司酮聯(lián)合中藥天花粉療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用天花粉或MTX聯(lián)合米非司酮治療組。中醫(yī)認(rèn)為CSP的主要病機(jī)為血瘀，治療應(yīng)以化瘀行血、消癥止痛為主。本研究所用化瘀消癥湯具有破血消癥、化瘀止痛的功效。結(jié)果顯示，觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，觀察組治療7 d、14 d后血HCG水平、包塊直徑顯著低于對(duì)照組，血HCG降至正常水平所需時(shí)間、包塊消失所需時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與彭月享等[10]研究結(jié)果一致。說(shuō)明MTX、米非司酮聯(lián)合化瘀消癥湯治療CSP的療效優(yōu)于MTX聯(lián)合米非司酮治療組，可縮短激素恢復(fù)及包塊消失時(shí)間，促進(jìn)預(yù)后。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明MTX、米非司酮聯(lián)合化瘀消癥湯治療CSP的安全性較好。

綜上所述，MTX、米非司酮聯(lián)合化瘀消癥湯治療CSP的療效確切，安全性較好，值得臨床推廣。