曹存禮，岳修勤，黃守印

（1．濮陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457000；2．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100）

胸腔鏡手術(shù)需要肺隔離術(shù)為鏡下操作提供良好視野，手術(shù)主要采用雙腔支氣管插管全麻。為減輕氣管插管以及全身麻醉并發(fā)癥，保留自主呼吸，非氣管插管麻醉（non-intubated anesthesia, NIA）開(kāi)始用于胸腔鏡手術(shù)[1]。但是手術(shù)操作會(huì)誘發(fā)咳嗽反射限制了NIA的應(yīng)用。目前臨床常用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)靜、超聲引導(dǎo)下迷走神經(jīng)阻滯以抑制咳嗽反射[2]。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下迷走神經(jīng)阻滯抑制咳嗽反射NIA胸腔鏡手術(shù)的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月—2017年12月擬在我院行胸腔鏡手術(shù)患者80例，ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙、高血壓病、精神病史、肺結(jié)核病史，無(wú)凝血功能障礙、胃食管反流病等合并癥，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤24 kg/m2，手術(shù)種類有肺大泡切除術(shù)、縱膈腫瘤切除術(shù)、肺葉楔形切除術(shù)等，術(shù)前1天按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（double-lumen endobronchial tube group，DLT組）和觀察組（non-intubated group，NI組）。5人退組，原因?yàn)樾g(shù)晨體溫＞37℃、術(shù)后外科原因出血、月經(jīng)來(lái)潮等，最終NI組36人，DLT組39人完成研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

兩組術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)，術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg（最大劑量≤0.5 mg），入室后及術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex,BIS），建立靜脈通道。

1.2.1 NI組患者頭偏向健側(cè)，于頸部以S-NERVE索諾聲便攜式彩超線陣高頻探頭（8～14 MHz）橫斷掃描頸動(dòng)脈鞘，頸總（內(nèi)）動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈間后方可見(jiàn)一周邊強(qiáng)回聲、中心低回聲圓形結(jié)構(gòu)影像即迷走神經(jīng)，在頸7橫突水平以2 %利多卡因3 mL行迷走神經(jīng)阻滯，5 min后出現(xiàn)聲音嘶啞可判斷阻滯成功。側(cè)臥位后靶控輸注丙泊酚（血漿濃度1～3 μg/mL）和瑞芬太尼（血漿濃度0.5～2 ng/mL），調(diào)節(jié)瑞芬太尼速度使呼吸頻率于12～20次/min，BIS值40～60時(shí)根據(jù)手術(shù)區(qū)域在脊柱旁橫突外側(cè)約2 cm處平面內(nèi)法逐根阻滯肋間神經(jīng)，每次0.5 %鹽酸羅哌卡因3 mL，鹽酸羅哌卡因總劑量不超過(guò)2 mg/kg，阻滯范圍為手術(shù)切口及切口上下各一肋間。于胸壁做小切口，置入Trocar并造成醫(yī)源性氣胸，使術(shù)側(cè)肺自然塌陷。如果患者自主呼吸頻率過(guò)快則增加瑞芬太尼靶控血漿濃度，使呼吸頻率維持12～20次/min。術(shù)中患者嗆咳嚴(yán)重或SPO2低于90 %超過(guò)5 min，則改為氣管插管全身麻醉。

1.2.2 DLT組以丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg快速麻醉誘導(dǎo)，可視喉鏡下插入可視雙腔支氣管導(dǎo)管并視頻定位，靶控輸注丙泊酚（血漿濃度3～6 μg/mL）和瑞芬太尼（血漿濃度1～4 ng/mL），使BIS值維持于40～60，血壓維持于術(shù)前±20 %，根據(jù)手術(shù)需要間斷注射羅庫(kù)溴銨。手術(shù)開(kāi)始后單肺通氣，調(diào)節(jié)呼吸及參數(shù)使PETCO2維持于35～45 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中評(píng)價(jià)指標(biāo)包括滯留手術(shù)室時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)開(kāi)始20 min 二氧化碳分壓（PaCO2）、NI組基礎(chǔ)心率（HRb）和迷走神經(jīng)阻滯后心率（HRvb）；術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)：進(jìn)食時(shí)間、胸腔引流管引流量、惡心嘔吐發(fā)生率、嗎啡注射次數(shù)、住院日及麻醉滿意率。②手術(shù)開(kāi)始后10 min及20 min肺塌陷分級(jí)及肺塌陷滿意率。肺塌陷滿意度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 肺塌陷滿意度分級(jí)

麻醉滿意評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：1：術(shù)后無(wú)惡心嘔吐，靜息狀態(tài)和咳嗽時(shí)均不感覺(jué)疼痛；2分：術(shù)后有輕度惡心嘔吐，但不影響進(jìn)食，靜息狀態(tài)不感覺(jué)疼痛，咳嗽有輕度疼痛，但可耐受；3分：術(shù)后有中度惡心嘔吐，給予止吐藥物后惡心嘔吐消失，食欲差；靜息狀態(tài)輕度疼痛，咳嗽時(shí)中度疼痛，可能需要給予鎮(zhèn)痛藥物；4分：術(shù)后即使給予止吐藥物仍有惡心嘔吐，無(wú)法進(jìn)食；靜息狀態(tài)和咳嗽時(shí)均感疼痛，需要給予鎮(zhèn)痛藥物。2分及以下為麻醉滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)中及術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組順利完成麻醉和手術(shù)，術(shù)中無(wú)低氧血癥等并發(fā)癥，NI組術(shù)中無(wú)嗆咳體動(dòng)，無(wú)更改麻醉方式病例。兩組手術(shù)室滯留時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、胸管引流量和術(shù)后住院日比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；NI組基礎(chǔ)心率和迷走神經(jīng)阻滯后心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；NI組手術(shù)開(kāi)始20 min PaCO2、麻醉滿意率顯著高于DLT組，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、嗎啡鎮(zhèn)痛次數(shù)顯著低于DLT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組一般資料比較

2.3 肺塌陷分級(jí)及肺塌陷滿意率

兩組肺塌陷均能滿足手術(shù)需求，DLT組手術(shù)開(kāi)始10 min及20 min肺塌陷滿意率高于NI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

表4 肺塌陷分級(jí)及肺塌陷滿意率

3 討論

圖1 超聲引導(dǎo)下頸部迷走神經(jīng)阻滯

圖2 非氣管插管組患者肺塌陷情況

支氣管插管全身麻醉肺隔離通氣可使術(shù)側(cè)肺塌陷，為胸腔鏡手術(shù)提供良好鏡下視野，是此類手術(shù)廣泛應(yīng)用的麻醉方式。然而支氣管插管全麻及機(jī)械通氣并發(fā)癥如術(shù)后咽痛、譫妄、認(rèn)知功能障礙、肌松藥殘留、肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、惡心嘔吐、氣管支氣管損傷等較常見(jiàn)[3-5]。麻醉誘導(dǎo)期和蘇醒期患者血流動(dòng)力學(xué)變化大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，會(huì)降低自身免疫力，尤其是對(duì)于老年體弱和惡性腫瘤患者[6]。為避免以上并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)，臨床開(kāi)始探索非氣管插管麻醉用于胸腔鏡手術(shù)，但是操作過(guò)程中容易引起咳嗽反射，臨床應(yīng)用受到限制[7]。

自主咳嗽反射有完整的咳嗽反射弧參與完成[8]，迷走神經(jīng)阻滯可以阻斷咳嗽反射弧，防止嗆咳體動(dòng)。頸動(dòng)脈鞘起自顱底，向下延續(xù)至縱隔，迷走神經(jīng)位于頸內(nèi)（總）動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈間靠后，超聲圖像呈周邊高回聲、中心圓形低回聲結(jié)構(gòu)，位置表淺，成像清晰[9]，阻滯易于實(shí)施。阻滯后由于同時(shí)阻滯同側(cè)喉返神經(jīng)而表現(xiàn)為聲音嘶啞，可作為阻滯成功的標(biāo)志。本研究中，NI組術(shù)中未出現(xiàn)嗆咳體動(dòng)，咳嗽反射抑制效果較好，持續(xù)時(shí)間達(dá)3～6 h，能滿足一般手術(shù)需求。與王淑珍等[10]研究不同，本研究中NI組實(shí)施迷走神經(jīng)阻滯后心率未出現(xiàn)明顯變化，推測(cè)原因可能為阻滯位置位于頸7橫突水平，低于王淑珍等甲狀舌骨水平，從而避免阻滯迷走神經(jīng)頸部心支，且可避免阻滯副神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等及相關(guān)并發(fā)癥。

與胸段硬膜外阻滯、椎旁阻滯、豎脊肌阻滯等比較，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯麻醉平面可控性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，能更好控制術(shù)后疼痛，避免導(dǎo)管移位、硬膜外血腫、脊髓損傷、全脊髓麻醉等并發(fā)癥[11-13]，也可避免阻滯胸交感神經(jīng)鏈而影響循環(huán)，使氣道反應(yīng)性增加。

醫(yī)源性氣胸后，術(shù)側(cè)胸腔壓力升高，肺自然回縮力使肺逐漸塌陷，有效通氣面積減少，肺內(nèi)分流增加，血氧含量下降，動(dòng)脈血氧分壓降低，激活頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器，使呼吸加深加快，加劇縱隔擺動(dòng)，不利于胸腔鏡下手術(shù)操作，可通過(guò)調(diào)節(jié)瑞芬太尼靶控輸注速度使呼吸頻率保持12～20次/min。然而，此措施可能加劇CO2潴留和低氧血癥，雖然允許性高碳酸血癥（PaCO2≤80 mmHg）已被證實(shí)具有肺保護(hù)作用，但也應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，避免呼吸頻率過(guò)慢而過(guò)度CO2潴留，對(duì)于顱內(nèi)壓升高、肺循環(huán)阻力增加和心功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎[14]。

本研究中，兩組手術(shù)室滯留時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、胸管引流量和術(shù)后住院日比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明迷走神經(jīng)阻滯非氣管插管麻醉能滿足胸腔鏡手術(shù)需求，雖然肺塌陷滿意率低于對(duì)照組，但均達(dá)Ⅱ級(jí)以上，能滿足手術(shù)需求。觀察組術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥少，胃腸功能恢復(fù)較快，麻醉滿意率高于對(duì)照組。

超聲引導(dǎo)下迷走神經(jīng)阻滯可抑制非氣管插管胸腔鏡手術(shù)患者咳嗽反射，避免嗆咳體動(dòng)，且可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高麻醉滿意率，促進(jìn)快速康復(fù)。