陳朋程　　陳禮平　　柯淑蘭　王志穎　王彤

[摘要] 目的 探討2型糖尿病合并冠心病患者QT間期、Tp-e間期和Tp-e/QT檢測(cè)的臨床價(jià)值。 方法 隨機(jī)選取冠心病合并2型糖尿病50例，分別與年齡、性別與之匹配的體檢組、2型糖尿病、冠心病患者各50例進(jìn)行比較，分別測(cè)量四組V4導(dǎo)聯(lián)QT間期、Tp-e間期、計(jì)算Tp-e/QT。 結(jié)果 （1）冠心病合并2型糖尿病組與體檢組對(duì)比QT間期、Tp-e間期和Tp-e/QT比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）冠心病合并2型糖尿病組與2型糖尿病組、冠心病組對(duì)比，Tp-e間期和Tp-e/QT比值均顯著高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）冠心病合并2型糖尿病組與冠心病組、2型糖尿病組比較，QT間期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 Tp-e間期與Tp-e/QT比值比QT間期在預(yù)測(cè)室性心律失常更有價(jià)值；Tp-e間期和Tp-e/QT可作為冠心病合并2型糖尿病患者發(fā)生惡性心律失常的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 冠心病合并糖尿?。还谛牟?；Tp-e間期；Tp-e/QT

[中圖分類號(hào)] R541.4；R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）24-0036-04

Study on Tp-e interval and Tp-e/QT ratio in the patients with coronary heart disease complicated with type 2 diabetes mellitus

CHEN Pengcheng1 CHEN Liping1 KE Shulan1 WANG Zhiying1 WANG Tong2

1.Department of Cardiology， Lishui Hospital of TCM in Zhejiang， Lishui 323000， China； 2.Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of QT interval， Tp-e interval and Tp-e/QT detection in the patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease. Methods 50 patients with coronary heart disease complicated with type 2 diabetes were randomly selected and were compared with 50 cases of physical examination group， type 2 diabetes and coronary heart disease respectively who matched the age and gender. Four sets of V4 lead QT and Tp-e intervals were measured， and Tp-e/QT was calculated. Results （1）The difference of QT interval， Tp-e interval and Tp-e/QT ratio between coronary heart disease complicated with type 2 diabetes group and physical examination group was statistically significant（P<0.05）. （2）The coronary heart disease complicated with type 2 diabetes group was compared with type 2 diabetes group and coronary heart disease group， the Tp-e interval and Tp-e/QT ratio was significantly higher， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （3）There was no statistically significant difference in QT interval between coronary heart disease complicated with type 2 diabetes group and coronary heart disease group and type 2 diabetes group（P>0.05）. Conclusion Tp-e interval and Tp-e/QT ratio is more valuable than QT interval in predicting ventricular arrhythmia； Tp-e interval and Tp-e/QT can be used as predictors of malignant arrhythmia in patients with coronary heart disease complicated with type 2 diabetes.

[Key words] Coronary heart disease complicated with diabetes； Coronary heart disease； Tp-e interval； Tp-e/QT

冠心病合并糖尿病的患病率不斷升高，造成的心腦血管及其他靶器官的損害日益嚴(yán)重，該類疾病的高致殘率和高致死率是危害生命健康的頭號(hào)殺手，而惡性心律失常是導(dǎo)致該類患者死亡的一個(gè)重要原因。有效評(píng)估該類患者惡性心律失常發(fā)生率的指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)，能為惡性心律失常猝死進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期臨床干預(yù)提供指導(dǎo)性幫助?？绫趶?fù)極離散度（TDR）是心外膜心肌細(xì)胞、中層M細(xì)胞和心內(nèi)膜心肌細(xì)胞在復(fù)極過程中形成的電位差，是一種正常存在的心電生理現(xiàn)象[1-3]。研究顯示，TDR的增大是惡性室性心律失常發(fā)生的心電學(xué)基礎(chǔ)[4]。Tp-e間期[5]、Tp-e/QT比值[6]等指標(biāo)則是評(píng)價(jià) TDR 的重要指標(biāo)。Tp-e間期、Tp-e/QT已經(jīng)被證實(shí)與惡性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)[7]。本文旨在以冠心病、2型糖尿病等患者為研究對(duì)象，對(duì)其QTc、Tp-e間期、Tp-e/QT比值進(jìn)行相關(guān)研究，探討以上指標(biāo)評(píng)估此類患者惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2012年1月～2017年12月住院及門診患者，隨機(jī)抽取純冠心病合并2型糖尿病患者病例50例、冠心病50例、2型糖尿病50例、體檢健康者50例。四組受檢者的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。冠心病診斷依據(jù)：所有患者經(jīng)臨床癥狀、心電圖、冠脈造影確診為冠心病。并均有出院時(shí)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖，心臟彩超、血生化系列檢查等資料。2型糖尿病診斷[8]：根據(jù)2010年ADA糖尿病診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿?。海?）糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%。（2）空腹血糖（FPG）≥126 mg/dL（7.0 mmol/L）。空腹指禁食至少8 h。（3）OGTT試驗(yàn)2 h血糖≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。用75 g無水葡萄糖溶于水中后飲用。（4）患者有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）。符合1～4其中一條即可符合診斷。

1.2 方法

使用美國(guó)PHILIPS心電圖儀，常規(guī)描記同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖。選擇V4導(dǎo)聯(lián)測(cè)量Tp-e間期。由同一人于心電圖上測(cè)定T波頂點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)限即Tp-e值。T波頂點(diǎn)定義為正向T波的峰點(diǎn)或負(fù)向T波的谷點(diǎn)。T波終點(diǎn)的判斷：如果T波與等電位線的交點(diǎn)清楚，則以該交點(diǎn)為準(zhǔn)；如果交點(diǎn)不清，則以T波遠(yuǎn)側(cè)支（直立T波的下降支）的切線與等電位線的交點(diǎn)為準(zhǔn)；如出現(xiàn)U波，則取T波與U波交界的最低點(diǎn)作為T波終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較選用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組受檢者臨床一般資料比較

四組受檢者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，四組受檢者的年齡、性別構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），冠心病合并2型糖尿病組、冠心病組、2型糖尿病組三組病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2四組受檢者QT間期比較

四組受檢者QT間期進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果顯示，四組間QT間期差異顯著（P<0.01），冠心病合并2型糖尿病組、2型糖尿病組、冠心病組患者QT間期明顯長(zhǎng)于健康體檢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其余組間兩兩比較差異不顯著。見表2。

2.3 四組受檢者Tp-e間期和Tp-e/QT比值比較

四組受檢者兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果顯示，四組間Tp-e間期和Tp-e/QT比值差異顯著（P<0.01），其中冠心病合并2型糖尿病組、2型糖尿病組、冠心病組患者Tp-e間期和Tp-e/QT比值均顯著高于健康體檢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；冠心病合并2型糖尿病組與2型糖尿病組、冠心病組對(duì)比，Tp-e間期和Tp-e/QT比值均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

QT間期代表心室除極、復(fù)極總的時(shí)間，QT間期的改變主要與心室復(fù)極化有關(guān)。QT間期的非正常變化反映心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程可能存在不均一性改變[9]，QT間期的延長(zhǎng)因心肌復(fù)極延長(zhǎng)，有利于早期后除極的形成，可誘導(dǎo)惡性室性心律失常如尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）的發(fā)生。任何可引起心肌復(fù)極延長(zhǎng)和跨壁離散度增加的因素均可導(dǎo)致QT間期的延長(zhǎng)和TdP的發(fā)生[10]。藥物、電解質(zhì)紊亂以及疾病如缺血性心臟病、心肌病等皆可引起QT間期的延長(zhǎng)，增加TdP、室顫乃至心源性猝死的危險(xiǎn)性。校正QT間期（QTc）為排除心率對(duì)QT間期影響后的結(jié)果，更準(zhǔn)確。本研究顯示冠心病合并2型糖尿病、冠心病、2型糖尿病患者QT間期顯著高于健康體檢組，提示患有冠心病、2型糖尿病以及合并兩病的病例發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)性高于健康人。

但在QT間期正常的情況下也有發(fā)生惡性心律失常的現(xiàn)象，究其原因，可能是TDR增加所致。盛柳芳等[11]研究顯示，心臟病患者圍術(shù)期室性心律失常的發(fā)生與Tp-e間期延長(zhǎng)相關(guān)，而QT、QTc間期無明顯改變。楊艷芳等[12]研究顯示AMI患者中室性心律失常組Tp-e、Tp-e/QT均明顯高于無室性心律失常組，差異均顯著（P<0.05），QTd在各組間無顯著差異（P>0.05）。Tp-e間期與Tp-e/QT是反映TDR變化的敏感指標(biāo)。Tp-e間期是指T波波峰到T波終點(diǎn)的間期，代表了不同部位復(fù)極最早完成時(shí)間和最晚完成時(shí)間的差值，量化反映左心室的跨壁復(fù)極離散度（TDR）[13]。QTd 作為一種無創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)，只是間接粗略的反映心室復(fù)極離散的情況[14]。TDR增大致心律失常的主要機(jī)制為：T波峰末期已到心室復(fù)極晚期，絕大部分心室肌已恢復(fù)應(yīng)激性，適時(shí)的興奮便可以通過已經(jīng)恢復(fù)應(yīng)激性的傳導(dǎo)途徑傳入折返環(huán)引起折返激動(dòng)，造成心律失常，TDR增大反映心室肌復(fù)極的不穩(wěn)定性和不同步性[15]。Gupta等[6]認(rèn)為，Tp-e/QT比值更能準(zhǔn)確反映出TDR的變化，與室性心律失常的發(fā)生關(guān)系密切，且比QTd更敏感；其研究顯示，不同的物種隨著體質(zhì)量的增加，心電圖上QT間期、Tp-e呈線性增長(zhǎng)，但Tp-e/QT比值卻相對(duì)恒定在一個(gè)較窄的范圍內(nèi)（0.17～0.23），不受體質(zhì)量的影響。國(guó)內(nèi)邱赟[16]、張萍[17]等認(rèn)為與QTd相比，Tp-e間期、Tp-e/QT對(duì)預(yù)測(cè)室性心律失常更有價(jià)值。諸多研究得出，Tp-e的延長(zhǎng)、Tp-e/QT比值增加是惡性室性心律失常發(fā)生的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)[18-19]。

本研究顯示冠心病合并2型糖尿病、冠心病、2型糖尿病患者Tp-e間期、Tp-e/QT比值均顯著高于健康體檢組，提示Tp-e間期、Tp-e/QT比值可作為冠心病及2型糖尿病患者惡性心律失常危險(xiǎn)性的評(píng)估及預(yù)測(cè)指標(biāo)，與既往研究結(jié)論一致。本研究還發(fā)顯示，冠心病合并2型糖尿病組與冠心病組、2型糖尿病組對(duì)比Tp-e間期、Tp-e/QT比值均明顯增加（P<0.05），而QT間期則無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示冠心病合并2型糖尿病患者較單純冠心病、2型糖尿病患者發(fā)生惡性室性心律失常的危險(xiǎn)性更高，同時(shí)提示Tp-e間期、Tp-e/QT比值較QT間期在預(yù)測(cè)惡性心律失常時(shí)更敏感，更有價(jià)值。

冠心病合并2型糖尿病長(zhǎng)期存在，一方面能導(dǎo)致心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變，如舒張功能減退、心肌纖維化及AMI時(shí)瘢痕心肌的形成，心肌缺血致心電不穩(wěn)定，心肌細(xì)胞自律性及傳導(dǎo)異常，其中壁內(nèi)折返成為心肌缺血時(shí)誘發(fā)及維持室顫的重要機(jī)制之一[20]，另一方面兩者均能導(dǎo)致自主神經(jīng)的損傷[21]，對(duì)惡性心律失常抑制作用下降，均可導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生。因此冠心病合并2型糖尿病患者更容易導(dǎo)致惡性心律失常。本研究中冠心病合并2型糖尿病患者Tp-e間期、Tp-e/QT顯著大于對(duì)照組、2型糖尿病組、冠心病組，所以我們認(rèn)為冠心病合并2型糖尿病患者發(fā)生的惡性心律失常很可能是由于Tp-e間期、Tp-e/QT延長(zhǎng)所致，反映了TDR異常增大。Tp-e間期、Tp-e/QT可預(yù)測(cè)冠心病合并2型糖尿病患者的惡性心律失常，也可作為預(yù)測(cè)其他疾病導(dǎo)致的心律失常的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

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（收稿日期：2018-02-05）