柳元娥,廖柏丹

(中山大學附屬第八醫(yī)院,深圳518000)

多囊卵巢不孕癥是常見的育齡期婦女不孕癥之一,其發(fā)病由復雜內(nèi)分泌與代謝異常導致,患者出現(xiàn)慢性無排卵與高雄激素血癥,表現(xiàn)為月經(jīng)周期無規(guī)律、不孕等癥狀[1-3]。臨床治療以激素調(diào)整藥為主,通過促進卵巢排卵功能實現(xiàn)對該疾病的治療,幫助患者順利懷孕[4-6]。二甲雙胍為 2型糖尿病常用藥物之一,有研究證實二甲雙胍可降低多囊卵巢不孕癥患者體重,改善糖類與氨基酸異常代謝治療該疾病[7-8]。多囊卵巢的月經(jīng)周期異常、月經(jīng)量與質(zhì)異常等癥狀均可稱為月經(jīng)不調(diào),針刺為我國古老醫(yī)術(shù),可通過辨證分型施治方法治療。本文中將針刺療法與二甲雙胍療法合用,治療多囊卵巢不孕癥,并與單純二甲雙胍治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入中山大學附屬第八醫(yī)院2015年4月至2017年3月確診的多囊卵巢不孕癥患者278例,按就診時間順序分為對照組140例和觀察組138例。觀察組年齡23～37歲,平均年齡(30±7)歲;病程 0.7～4.0年,平均病程(2.35±1.65)年;BMI21～30kg/m2,平均BMI(25.7±4.3)kg/m2。對照組年齡 23～39歲,平均年齡(31.2±8.1)歲;病程0.7～4.3年,平均病程(2.51±1.83)年;BMI21～30kg/m2,平均 BMI(25.8±4.2)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究采用的治療與分組方法經(jīng)中山大學附屬第八醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準[9]

多囊卵巢診斷以2003年鹿特丹會議規(guī)定的診斷標準為標準,出現(xiàn)排卵稀發(fā)或持續(xù)性無排卵,出現(xiàn)高雌激素血癥臨床癥狀或血清學檢查確診,超聲表現(xiàn)出同一切面直徑2～9 mm卵泡數(shù)≥10枚。以上3個指標中符合2項即可診斷。

不孕癥診斷標準為夫妻未避孕時間＞12個月未孕。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準[10]

患者出現(xiàn)月經(jīng)先期、后期或閉經(jīng),月經(jīng)量、色、質(zhì)地異常,行經(jīng)時出現(xiàn)嚴重腰酸、疼痛等月經(jīng)不調(diào)癥狀,舌象與脈象異常出現(xiàn)或不出現(xiàn)兼癥,夫妻未避孕而12個月未孕即可診斷。辨證分型如下。

宮寒證型:常見于先天體寒或嗜好寒涼食物患者,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期,月經(jīng)量少,顏色暗淡,小腹寒冷疼痛,白帶色白清稀,手腳冰涼,經(jīng)期腰酸嚴重,容易腹瀉。治療應以暖宮散寒邪為主[11]。

宮熱證型:常見于脾氣急躁,天生體熱,嗜好溫熱食物患者,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)先期,經(jīng)量多且淋漓不盡,顏色深紅夾雜血塊,質(zhì)地黏稠,味道腥臭,臉面發(fā)紅,口干舌燥,易于煩躁發(fā)怒伴頭痛。治療應涼血清熱。

肝氣不順證型:常見于情緒不穩(wěn)定,生活與工作壓力較大患者,臨床表現(xiàn)為經(jīng)期先后不定時,經(jīng)量多少不定量,月經(jīng)顏色暗且夾雜小血塊,月經(jīng)前常有乳房與小腹脹痛癥狀,有時可見偏頭痛、煩躁易怒、胸口悶脹疼痛情況。治療應疏肝理氣。

宮內(nèi)瘀血證型:常見于子宮手術(shù)或痛經(jīng)患者,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少不暢且夾雜血塊,皮膚干燥皸裂,手部麻木乏力等。治療應活血化瘀。

宮內(nèi)痰濕證型:常見于肥胖婦女,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期且量少,白帶量多,人體慵懶乏力,頭暈心悸,胸悶惡心等。治療應運脾化痰濕。

腎氣不足證型:常見于先天不足患者,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)先后不定時甚至停經(jīng),伴見頭暈,耳鳴,腰膝酸軟,倦怠乏力,尿頻等。治療應補益腎氣。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準并對研究方法知情同意配合;②患者為育齡期婦女,不存在生殖道器質(zhì)性病變,雙側(cè)輸卵管無異常;③患者丈夫精液檢查未發(fā)現(xiàn)異常;④夫妻雙方經(jīng)抗體檢查未發(fā)現(xiàn)免疫不孕抗體陽性情況。

1.4 剔除標準

①存在生殖道或子宮及附件器質(zhì)性病變;②存在心腦血管、肝臟、腎臟等嚴重基礎病,對藥物與針刺治療耐受力弱;③存在卵巢早衰或不敏感綜合征等影響性腺激素疾病;④對治療干預配合度不佳或其不孕因男方無精或少精導致。

2 治療方法

2.1 對照組

采取二甲雙胍療法[12]。鹽酸二甲雙胍片(上海信誼藥廠有限公司,國藥準字H31022081),初始服藥劑量為0.5g,每日2次,隨治療需要每周增量0.5g。

2.2 觀察組

采用針刺療法與二甲雙胍療法治療。二甲雙胍服用劑量、方法同對照組。

宮寒證型取氣海、關元、神闕、中脘、子宮、命門、腎俞、足三里、三陰交穴;宮熱證型取合谷、曲池、三陰交、太溪、太沖、內(nèi)庭、地機穴;肝氣不順證型取中極、地機、行間、太沖、大敦、中封穴;宮內(nèi)瘀血證型取歸來、關元、血海、三陰交、足三里、神門穴;宮內(nèi)痰濕證型取脾俞、中脘、三焦俞、三陰交、豐隆、公孫、支正穴;腎氣不足證型取腎俞、氣海、復溜、志室、然谷、涌泉穴。各個證型均采取毫針平補平瀉法行針[13]。每周2、4、6施針1次,連續(xù)治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 月經(jīng)周期變化

記錄兩組治療前后月經(jīng)周期變化情況并分析,認為月經(jīng)周期規(guī)律,時長趨于正常為有效標準。

3.1.2 身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)

測量兩組治療前后BMI指數(shù)變化情況,以指數(shù)趨于正常為有效標準。

3.1.3 血清學檢查[14]

進行血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、總睪酮(T)、雌二醇(E2)、血清抗苗勒氏管激素(AMH)與抑制素B(IHNB)測定。根據(jù)測定需求選擇免疫放射檢測法、酶聯(lián)免疫法等檢測方法進行檢測。

3.1.4 妊娠排卵率[15]

治療后6個月記錄兩組的妊娠率與排卵率,以妊娠率排卵率增高為有效標準。治療2個月后,自月經(jīng)后12d以陰道多普勒彩色超聲儀器進行卵泡監(jiān)測,卵泡直徑18～20 mm并順利排出認為排卵成功,計入排卵例數(shù)。監(jiān)測卵泡直徑足夠后指導患者同房,觀察其妊娠率,卵泡排出,同房10 d后進行血清HCG檢測,確認懷孕后以月經(jīng)日35d后行彩色超聲檢查是否宮內(nèi)孕,確定宮內(nèi)孕者認為成功妊娠,計入妊娠例數(shù)。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析,符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后月經(jīng)周期與BMI變化

兩組患者治療前月經(jīng)周期和BMI比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組患者治療后月經(jīng)周期和BMI均得到優(yōu)化(P＜0.05),觀察組改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后月經(jīng)周期與BMI變化(±s)

表1 兩組治療前后月經(jīng)周期與BMI變化(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后月經(jīng)周期(d)BMI(kg/m2)月經(jīng)周期(d)BMI(kg/m2)觀察組13853.74±17.2325.73±4.3237.32±7.441)23.19±2.241)對照組14053.69±18.9425.83±4.2742.73±6.591)25.01±2.171)t值 -0.0230.1946.4206.881 P值 -0.4910.4230.0000.000

3.3.2 兩組治療前后血清學指標變化

兩組患者治療前各項血清學指標無明顯差異(P＞0.05),兩組患者治療后血清學指標均得到優(yōu)化(P＜0.05),觀察組改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清學指標比較(±s)

表2 兩組治療前后血清學指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù)FSH(U/L)LH(U/L)E2(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組1386.23±1.745.34±1.741)12.81±6.076.92±2.851)43.79±3.9361.83±23.341)對照組1406.20±1.655.99±1.281)12.69±6.048.35±3.171)43.42±22.5453.01±19.551)t值 - 0.1483.5510.2243.9530.1333.148 P值 - 0.4410.0000.4110.0000.4470.000組別T(ng/mL)LH/FSH AM(ng/mL)IHNB(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組0.43±0.17 0.35±0.141)2.30±1.071.02±1.751)10.43±3.06 7.78±4.631)109.89±67.83123.37±59.271)對照組0.45±0.22 0.40±0.211)2.27±1.031.59±1.631)10.57±2.74 9.29±4.131)110.73±67.24109.02±58.491)t值 0.8472.3320.2382.8110.4022.8710.104 2.032 P值 0.1990.0100.4060.0030.3440.0020.4590.002

3.3.3 兩組治療后排卵率與妊娠率比較

觀察組患者治療后排卵率和妊娠率均高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后排卵率與妊娠率比較[例(%)]

4 討論

多囊卵巢不孕癥是常見的不孕癥之一[16-17],其臨床治療以使用激素類藥物促排卵為主,但因激素類藥物對女性體內(nèi)激素水平的影響極易導致其出現(xiàn)相應不良反應[18-20]。多囊卵巢不孕癥中月經(jīng)不調(diào)、排卵不規(guī)律及其兼癥與中醫(yī)學帶下病、月經(jīng)病、不孕癥相似,而中醫(yī)湯藥與針刺治療對患者的生活影響較小,較少出現(xiàn)不良反應[21-24]。二甲雙胍常用于Ⅱ型糖尿病患者,可實現(xiàn)對患者血糖的有效控制[25-26],且現(xiàn)有研究證明,二甲雙胍還可應用于肥胖型多囊卵巢不孕癥患者治療。針刺與二甲雙胍療法合用治療多囊卵巢不孕癥已有學者進行研究,翟振遠[27]提出二甲雙胍可與針刺方法聯(lián)合應用治療肥胖型多囊卵巢不孕癥。筆者對針刺聯(lián)合二甲雙胍療法進行進一步的嘗試與探索,以求實現(xiàn)對多種證型多囊卵巢不孕癥的有效治療。

針灸是我國傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)之一,可通過針刺穴位刺激局部組織與神經(jīng)起到治療疾病、緩解病痛的功效[28-30]。本文中對多囊卵巢不孕癥患者實施中醫(yī)辨證分型,將患者依據(jù)疾病表現(xiàn)分為宮寒證型、宮熱證型、肝氣不順證型、宮內(nèi)瘀血證型、宮內(nèi)痰濕證型、腎氣不足證型。根據(jù)證型制定針對性針灸處方,如宮寒證型中選用氣海、關元、神闕、中脘、子宮、命門、腎俞、足三里、三陰交可暖宮散寒而調(diào)經(jīng)。所選穴位中大多來自任脈、肝經(jīng)、脾經(jīng)與腎經(jīng),任脈為“陰脈之海”,女子為陰,故針刺選擇關元、氣海等穴位可調(diào)任脈實現(xiàn)治療效果,又因女子月經(jīng)病與肝脾腎三臟有關[31-33],三臟失調(diào)與外邪勾結(jié)則發(fā)此病,故治療時應從肝脾腎三經(jīng)脈入手,選擇大敦、太沖、中極、關元、中封、血海、公孫、三陰交、涌泉、太溪、然谷、復溜等穴調(diào)養(yǎng)肝脾腎三臟之陰陽、津液、寒熱、虛實,實現(xiàn)對不同證型多囊卵巢不孕癥的治療。二甲雙胍為臨床常用胰島素增敏藥物之一,可通過優(yōu)化外周組織對糖類的攝取與利用效能,提高女性體內(nèi)胰島素的敏感程度,從而控制進食后體內(nèi)胰島素大量分泌情況,高胰島素血癥帶來的卵巢激素合成增加可抑制卵巢排卵功能,使用二甲雙胍可改善高胰島素血癥與胰島素抵抗情況,從而緩解因胰島素增高帶來的排卵抑制情況。綜合上述兩種治療手段,可實現(xiàn)更好地對癥對因治療效果,結(jié)果顯示,治療后觀察組的月經(jīng)周期、BMI指數(shù)、血清學指標、排卵與妊娠率均優(yōu)于對照組,提示針刺聯(lián)合二甲雙胍療法較二甲雙胍療法效果更佳。

綜上所述,針刺聯(lián)合二甲雙胍療法可提高多囊卵巢不孕癥患者的治療效果,可實現(xiàn)對月經(jīng)周期、BMI、血清學指標、排卵率與妊娠率的優(yōu)化。

[1]周凌云,徐傳花,李淑萍.針藥結(jié)合治療肥胖型多囊卵巢綜合征腎虛痰濕證臨床觀察[J].上海針灸雜志,2016,35(10):1213-1215.

[2]金芬,周英惠.中西醫(yī)治療多囊卵巢綜合征不孕癥研究近況[J].廣西中醫(yī)藥大學學報,2014,17(4):92-94.

[3]靳世敏,李云,杜麗坤,等.多囊卵巢不孕癥應用克羅米芬與來曲唑治療的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(33):82-83.

[4]孫靜華.來曲唑與枸櫞酸氯米芬治療多囊卵巢不孕癥療效分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2018,(7):126-127.

[5]盧德華.二甲雙胍與炔雌醇環(huán)丙孕酮治療多囊卵巢不孕癥效果[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2017,9(3):150-152.

[6]邢淑玲.氯米芬與溫腎祛濕方聯(lián)用治療多囊卵巢不孕癥療效分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,(17):134-135.

[7]唐杰.針灸結(jié)合二甲雙胍對多囊卵巢綜合征合并不孕患者性激素水平、糖代謝及妊娠結(jié)局的影響[J].浙江中醫(yī)雜志,2017,52(8):568-569.

[8]王君,李霞,原迪,等.二甲雙胍對多囊卵巢不孕癥患者卵巢功能、雌激素水平及胰島素抵抗的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2015,(32):6305-6307,6318.

[9]張亞琴.針灸對肥胖型多囊卵巢綜合征患者脂聯(lián)素、瘦素及胰島素抵抗的影響[J].中醫(yī)學報,2017,32(11):2259-2262.

[10]李春艷,侯麗輝,彭昌樂.針灸在治療多囊卵巢綜合征中的應用[J].針灸臨床雜志,2017,33(2):83-86.

[11]上官潔瓊,賈海鵬.電針聯(lián)合溫針灸治療多囊卵巢綜合征35例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志,2017,33(9):108-110.

[12]帥奕.針灸聯(lián)合中藥與來曲唑治療多囊卵巢綜合征不孕癥(腎虛痰濕型)的療效觀察[J].實用婦科內(nèi)分泌雜志,2017,4(20):98,100.

[13]王亞楠,趙映,余思奕,等.JAMA“針刺聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征不孕癥”引發(fā)的思考[J].中國針灸,2017,37(12):1342-1346.

[14]吳子忠.針灸聯(lián)合中藥加減蒼附導痰湯治療多囊卵巢綜合征的陰道彩超評價分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2017,36(18):112.

[15]Zhang W, Wei D, Sun X,et al. Family-based analysis of adiponectin gene polymorphismsin Chinese Han polycystic ovarysyndrome[J].Fertil S teril,2014,101(5):1419-1423.

[16]夏鳳玲,司亞茹,文亞南,等.溫腎健脾消痰助孕顆粒聯(lián)合氯米芬治療多囊卵巢不孕癥的臨床研究[J].陜西中醫(yī),2011,32(3):265-267.

[17]劉瓊.克羅氯米芬與來曲唑治療多囊卵巢不孕癥患者的對比研究[J].上海醫(yī)藥,2015,36(5):24-25,36.

[18]楊娟,劉英,黃健,等.針藥人工周期療法對痰濕型多囊卵巢綜合征胰島素抵抗患者臨床療效及部分作用機制觀察[J].中國針灸,2017,37(11):1163-1168.

[19]謝紅英.補腎化痰活血法聯(lián)合針灸對多囊卵巢綜合征子宮內(nèi)膜容受性的影響研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2017,13(23):121-122.

[20]樊鎣,古旭明,楊觀虎.針刺治療多囊卵巢綜合征合并不孕癥是否真的無效——吳效科團隊發(fā)表在《美國醫(yī)學會雜志》臨床試驗報告數(shù)據(jù)再分析[J].中國針灸,2017,37(12):1337-1341.

[21]Lauritsen MP,Bentzen JG,PinborgA,et al.The prevalence of polycysticovarysyndrome in a normal population accordingto the Rotterdam criteria versus revised criteria includinganti-Müllerian hormone[J].Hum Reprod, 2014,29(4):791-801.

[22]林旭明,何可旺,吳清明,等.多炷溫針灸治療多囊卵巢綜合征34例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志,2017,33(11):81-82,107.

[23]郭建芳,劉涓,石萍,等.針灸調(diào)經(jīng)法治療排卵障礙性不孕癥臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2012,19(1):72-73.

[24]吳茗玉,鄧小娟.中藥配合針灸治療輸卵管阻塞性不孕癥 40例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報,2013,19(6):61-62.

[25]宋錦華,李潔,趙珍,等.鹽酸二甲雙胍緩釋片對Ⅱ型糖尿病患者血糖水平控制的臨床觀察[J].齊魯藥事,2006,25(8):501-502.

[26]賈真,何旺,張渭濤,等.二甲雙胍聯(lián)合維格列汀對初治Ⅱ型糖尿病患者血糖的控制效果及安全性[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2017,(25):4900-4903.

[27]翟振遠.肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥應用二甲雙胍聯(lián)合針灸治療的療效[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2017,23(15):2403-2405.

[28]林磊,谷濤,丁瑞慶,等.針刺預防性治療偏頭痛患者左側(cè)丘腦代謝變化的磁共振波譜研究[J].中國臨床保健雜志,2013,16(2):190-192.

[29]王珍珍,張春紅.針刺頸夾脊穴的臨床應用概述[J].中醫(yī)藥學報,2016,(5):89-91.

[30]陳秉堯,張新穎.浮針療法治療頸椎病50例療效觀察[J].中國臨床研究,2013,(10):1110-1111.

[31]張?，?張長河.從顧護氣血 重肝脾腎三臟論治月經(jīng)病[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(9):742-743.

[32]王聯(lián)慶,高陽,徐建華,等.月經(jīng)病調(diào)沖任從肝脾腎辨治體會[J].陜西中醫(yī),2004,25(1):94-95.

[33]封春華,劉軍鋒.論《傅青主女科》調(diào)經(jīng)篇中的肝脾腎臟腑辨證施治[J].基層醫(yī)學論壇,2010,(22):741-742.