馬娟娟,張勤華,翁曉晨,戴旻辰

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海201203;2.同濟大學(xué)附屬第一婦幼保健院,上海200126)

反復(fù)移植失敗[1](repeatedimplantation failure,RIF)是指至少連續(xù)3個體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期共移植≥10個優(yōu)質(zhì)胚胎均失敗。影響RIF因素很多且較為復(fù)雜,其中因子宮內(nèi)膜容受性不良導(dǎo)致RIF的比例不容忽視,子宮內(nèi)膜容受性是指在某一特定時期子宮內(nèi)膜允許胚胎定位、黏附、著床的能力,這段時間稱之為“種植窗期”,良好的子宮內(nèi)膜容受性是保證胚胎成功著床的關(guān)鍵因素。近年來針灸干預(yù) IVF-ET研究越來越多[2-4]。本課題組開展前瞻性研究分析溫針灸在腎陽虛型RIF患者中的應(yīng)用效果,發(fā)現(xiàn)其能有效改善子宮內(nèi)膜血流、內(nèi)膜厚度及形態(tài),改善腎陽虛癥狀,從而提高種植率及臨床妊娠率,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2017年7月至11月至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的60例RIF患者,采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。本課題組所有患者在了解研究過程后均簽署知情同意書。兩組患者年齡、不孕年限、不孕類型、基礎(chǔ)內(nèi)膜厚度、既往移植次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中不孕癥腎陽虛的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]

①反復(fù)ET失敗,既往3次及以上ET未妊娠或移植大于 10枚優(yōu)質(zhì)胚胎均未妊娠,擬再行 FET者;②年齡25～40歲;③BMI18.5～23.9kg/m2;④有≥2枚優(yōu)質(zhì)凍存胚胎;⑤符合腎陽虛中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]

①子宮內(nèi)膜病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜薄(內(nèi)膜厚度＜7mm),子宮畸形,子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等;②3個月內(nèi)有過針灸、理療者;③嚴(yán)重高血壓、肝腎功能損傷、精神疾病無法配合治療者;④其他明確原因引起的反復(fù)移植失敗,如染色體異常等;⑤正在參加其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)激素替代方案進行內(nèi)膜準(zhǔn)備。月經(jīng)第3天(D3)起口服雌二醇片(補佳樂,廣州拜耳醫(yī)藥)2mg,每日 2次,月經(jīng)第15～18天子宮內(nèi)膜厚度≥8mm,血E2值＞734pmol/L時添加黃體酮針(上海通用藥業(yè)),每日40mg肌肉注射,地屈孕酮片(達(dá)芙通,雅培制藥,荷蘭)10 mg,每日 3次,3～4d后行胚胎移植,雌激素續(xù)服至臨床妊娠后,給予黃體支持。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上于月經(jīng)第2天起行溫針灸治療,每日1次。

參考2016年7月《電針/經(jīng)皮穴位電刺激技術(shù)在生殖醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用專家共識》臨床指南及國內(nèi)外臨床研究選穴、針灸治療不孕不育的診療常規(guī)[8]。移植前取關(guān)元、氣海、歸來(雙)、子宮(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)、地機(雙)、太沖(雙),子宮(雙)、足三里(雙)予溫針灸治療;移植后取關(guān)元、氣海、歸來(雙)、足三里(雙)、地機(雙)、太沖(雙)。

患者平靜狀態(tài)下取仰臥位,局部皮膚常規(guī)消毒,采用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針,移植前針刺手法為平補平瀉法,進針后直刺10～20mm,產(chǎn)生酸麻重脹感且以患者耐受為宜。子宮、足三里予溫針灸,將長2 cm艾條放置于針柄上,點燃艾條施灸,以所灸部位的皮膚紅暈為度,30 min后起針,每穴每次灸2壯。如施灸部位在灸后因灼傷而出現(xiàn)水泡,其直徑在1cm以內(nèi)者,一般不需任何處理,待其自然吸收即可;如水泡較大,用一次性針灸針刺破水泡,放出水液,再涂以燙傷油或消炎藥膏,并囑患者保持局部清潔,以防感染。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床妊娠率和種植率

臨床妊娠率=(臨床妊娠例數(shù)/移植周期數(shù))×100%。種植率=(妊娠胎囊數(shù)/移植胚胎總數(shù))×100%。

3.1.2 子宮內(nèi)膜陰道超聲指標(biāo)比較

由同一醫(yī)師使用VoLson E6超聲診斷儀進行測量。①檢測黃體酮注射日及移植日的子宮內(nèi)膜厚度。②檢測黃體酮注射日及移植日內(nèi)膜血流、形態(tài)及分型。子宮內(nèi)膜血流分為 3型[9]:陰性,子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜下均未測得血流信號;弱陽性,僅在子宮內(nèi)膜下測得血流信號,子宮內(nèi)膜未見血流信號;陽性,子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜均可測得血流信號。子宮內(nèi)膜形態(tài)分為3型[10]:A型,三線型或多層子宮內(nèi)膜,外層和中部強回聲及內(nèi)層低回聲或暗區(qū),宮腔中線回聲明顯;B型,弱三線型,宮腔中線回聲不明顯;C型,均質(zhì)強回聲,未見宮腔中線回聲。③檢測移植日子宮內(nèi)膜螺旋動脈PI、RI,在子宮內(nèi)膜下5 mm內(nèi)偏宮底部彩色血流信號最明顯處,測量3個取樣點的血流數(shù)值,取其平均值。

3.1.3 腎陽虛癥狀體征積分

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[11]自行擬定腎陽虛癥狀體征積分表。該量表共6個條目,其中頭暈耳鳴、性欲淡漠、腰酸3個條目為主證,頭暈耳鳴和性欲淡漠按照無、偶爾發(fā)生、勞累時出現(xiàn)、經(jīng)常出現(xiàn),分別為0、2、4、6分;腰酸情形按照無、行經(jīng)時、勞累后、時常發(fā)生,分別記為0、2、4、6分;排便便溏情況、分泌物清稀程度2個條目為次證,其中排便便溏情形,按照便成形軟硬適中、便秘腹瀉交替出現(xiàn)、便硬、便溏4種程度,分別計為0、1、2、3分;分泌物清稀情況按照正常分泌物、帶下黃白相間、帶下微黃、帶下清稀程度,分別計為0、1、2、3分;舌質(zhì)變化,舌淡紅苔薄白計1分,舌淡胖苔白計2分;脈象變化,弦脈計1分,脈沉細(xì)計2分,其他計0分。量表最高分?jǐn)?shù)28分,積分越高表明腎陽虛癥狀體征越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料滿足正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,采用t檢驗,不滿足正態(tài)分布的用中位數(shù)(最小值,最大值)描述,采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)描述,組間采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床妊娠率和種植率比較

治療組臨床妊娠率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),雖其種植率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),但有高于對照組的趨勢。詳見表2。

表2 兩組臨床妊娠率和種植率的比較

3.3.2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)比較

3.3.2.1 兩組黃體酮注射日子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)比較

黃體酮注射日兩組間及組內(nèi)比較,子宮內(nèi)膜厚度均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。治療組治療后子宮內(nèi)膜分型中 A型比例增加,與對照組相比,亦有顯著增加,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后黃體酮注射日子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)比較

3.3.2.2 兩組移植日子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)比較

治療組移植日子宮內(nèi)膜厚度與對照組比較顯著增加(P＜0.05),治療組治療后內(nèi)膜厚度與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),有顯著增加。治療組在治療后子宮內(nèi)膜分型中C型比例增加,與同組治療前及對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組移植日子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)比較

3.3.3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜血流分型比較

黃體酮注射日治療組子宮內(nèi)膜血流陽性率為53.3%,顯著高于治療前的26.7%(P＜0.05)。移植日治療組子宮內(nèi)膜血流陽性率為56.7%,顯著高于治療前及對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

移植日治療組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)PI、RI均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01),而對照組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)變化不明顯(P＞0.05)。詳見表6。

表5 兩組患者子宮內(nèi)膜血流分型比較[例(%)]

表6 兩組患者移植日PI、RI比較(±s)

表6 兩組患者移植日PI、RI比較(±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05,2)P＜0.01

組別 例數(shù)PIRI治療組301.83±0.742)0.82±0.261)對照組302.14±0.710.93±0.34

3.3.4 兩組治療前后腎陽虛癥狀體征積分比較

兩組治療前腎陽虛癥狀體征積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后腎陽虛癥狀體征積分與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),結(jié)果表明治療組治療后腎陽虛癥狀體征積分降低,且低于對照組。

表7 兩組治療前后腎陽虛癥狀體征積分比較(±s,分)

表7 兩組治療前后腎陽虛癥狀體征積分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組3020.54±1.538.27±0.961)2)對照組3019.87±1.2814.36±1.74

4 討論

古醫(yī)籍中雖無關(guān)于反復(fù)移植失敗的記載,但可歸屬于“不孕”“滑胎”等范疇?！陡登嘀髋啤?“經(jīng)水出諸于腎?！蹦I藏精,主生殖,腎氣充盛、腎陰陽平衡是月經(jīng)來潮,孕育胚胎的前提與關(guān)鍵?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·紫石英》:“女子風(fēng)寒在子宮,絕孕十年無子?！薄吨T病源候論》:“子臟冷無子者……風(fēng)冷之氣,乘其經(jīng)血,結(jié)于子臟,子臟則冷,故無子?！惫手械脑瓌t應(yīng)以溫補腎陽為主?；凇皩m寒不孕”理論,RIF的治療宜以補腎溫陽、活血化瘀為原則。

2002年德國Paulus與中國同濟大學(xué)張明敏教授對160例針刺和對照組臨床隨機對照研究,在IVF-ET前后25 min予針刺治療,移植前為內(nèi)關(guān)、地機、太沖、百會、歸來,移植后為足三里、三陰交、血海、合谷。發(fā)現(xiàn)針刺顯著提高臨床懷孕率[12]。此研究在生殖醫(yī)學(xué)界引起了很大的反響,許多臨床生殖醫(yī)學(xué)家們紛紛以此為“處方”,均取得不同程度的臨床療效,并被譽為“金標(biāo)準(zhǔn)”?！夺t(yī)宗金鑒》:“女子不孕,由傷其沖任也?！盤aulus研究針灸選穴,選穴以沖任脈穴位為主,足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)為輔,補腎調(diào)沖的同時兼顧活血化瘀、健脾寧心。移植前宜補腎溫陽,活血化瘀,增加子宮局部血流灌注。腎俞,腎的背俞穴,能溫腎壯陽,使氣血得溫則行;關(guān)元,任脈及足三陰經(jīng)交會穴,溫陽補腎、培元固本、調(diào)補沖任;地機,足太陰脾經(jīng)郄穴,治療血癥,調(diào)理任脈氣血;《針灸甲乙經(jīng)》:“女子陰中寒,歸來主之。”歸來有調(diào)理氣血、活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛之效;血海,足太陰脾經(jīng)要穴,善治血證而得名,具有調(diào)血氣、理血室、導(dǎo)血歸海之功效;子宮穴,胞宮要穴,《醫(yī)學(xué)入門》:“針之不到,必須灸之。”灸之使任脈經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)達(dá),氣機通暢;太溪,足少陰腎經(jīng)原穴,滋腎陰、壯元陽、安神志、理胞宮。三陰交是足三陰經(jīng)交會穴,調(diào)補肝腎、行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò);足三里,足陽明胃經(jīng)之腧穴,胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈,艾灸足三里具有增強化生氣血、培土化元、補益后天之效。胚胎移植后,若要順利妊娠,需要適宜的機體環(huán)境,其中包括陰血充足,使胎有養(yǎng);脾腎強健,氣血生化有源,腎精、腎氣充盈,使胎有所系,胎元牢固;沖任調(diào)達(dá),能廣聚臟腑精血津液,用以養(yǎng)胎?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》記載了針刺合谷、三陰交導(dǎo)致墮胎的醫(yī)案,對后世產(chǎn)生很大的影響,因此移植后不宜選用此類穴位,穴取足三里、關(guān)元、腎俞、太溪、歸來、地機等穴達(dá)到補腎調(diào)沖、安神定志之效。以上諸穴合用,共奏溫補腎陽、活血化瘀、調(diào)理沖任、安神定志之效。

影響IVF-ET失敗的關(guān)鍵因素為胚胎因素、子宮內(nèi)膜容受性,其中 2/3的RIF與子宮內(nèi)膜容受性息息相關(guān)[13],因此改善子宮內(nèi)膜容受性成為提高IVF-ET成功率的關(guān)鍵點。本課題組研究發(fā)現(xiàn)早期溫針灸干預(yù)RIF患者的臨床妊娠率為43.3%,種植率為27.6%,均高于對照組,提示溫針灸可能在一定程度上改善子宮內(nèi)膜微環(huán)境,提高子宮內(nèi)膜容受性,為胚胎著床提供良好的環(huán)境,增加胚胎著床率,提高臨床妊娠率。

子宮內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期發(fā)生周期性變化,可反映子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài),預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性[14]。研究表明在一定范圍內(nèi),隨子宮內(nèi)膜厚度增加臨床妊娠率增加[15-17]。本研究結(jié)果顯示,移植日治療組子宮內(nèi)膜厚度顯著高于同組治療前及對照組。另有研究表明,相較于B型與C型均質(zhì)型內(nèi)膜,A型內(nèi)膜更適合胚胎著床,臨床妊娠率更高[18],本研究顯示,治療組A型內(nèi)膜的比因此本研究基于“腎-天癸-沖任-胞宮軸”理論,結(jié)合例明顯增高,說明溫針灸治療在一定程度上可提高A型內(nèi)膜比例,改善RIF患者子宮內(nèi)膜容受性。此外,子宮內(nèi)膜的血液供應(yīng)狀態(tài)與胚胎著床密切相關(guān),本研究發(fā)現(xiàn)治療組在黃體酮注射日及胚胎移植日的子宮內(nèi)膜血流情況均優(yōu)于自身對照及對照組。已有研究表明,降低子宮螺旋動脈PI、RI可以增加子宮血流灌注,提高子宮內(nèi)膜容受性,增加臨床妊娠率[19-20],與本課題研究結(jié)論相一致。以上結(jié)果表明,子宮內(nèi)膜由增生期向分泌期轉(zhuǎn)化過程中,溫針灸在一定程度上維持子宮內(nèi)膜厚度,改善種植窗期血液流變學(xué),增加內(nèi)膜血流灌注,促進子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化,從而為胚胎著床提供良好條件。

胚胎植入是一精確調(diào)節(jié)的復(fù)雜過程,受多種因素的影響。已有文獻(xiàn)報道,子宮內(nèi)膜容受性與子宮內(nèi)膜組織相關(guān)蛋白及其 mRNA水平、胞飲突的表達(dá)量、VEGF及其受體 VEGFR-2密切相關(guān)[21-23]。本課題溫針灸的取穴在腹部,針刺得氣的基礎(chǔ)上艾炷燃燒所產(chǎn)生的熱量集中在針上,通過針身持續(xù)傳導(dǎo)至深處組織,由點及面,將熱量由淺入深、源源不斷全面覆蓋整個腹部,促使盆腔內(nèi)器官組織循環(huán)通暢、代謝加快,凍胚移植前持續(xù)給予溫針灸治療,針刺的基礎(chǔ)上結(jié)合艾灸在一定程度上改善不良的子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài),其作用機制可能是通過上調(diào)子宮內(nèi)膜組織相關(guān)蛋白及其mRNA水平[24]。目前認(rèn)為胞飲突是子宮內(nèi)膜容受性形態(tài)學(xué)標(biāo)志,在胞飲突區(qū)域及其頂端與動物胚胎著床位置相一致,而反復(fù)移植失敗患者胞飲突的表達(dá)量基本為零[25]。VEGF作為一種特異性的血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原,它可以促進血管新生,提高血管通透性,種植窗期VEGF及其受體VEGFR-2表達(dá)增強可提高子宮內(nèi)膜容受性[26-27]。筆者推測溫針灸可能通過上調(diào)子宮內(nèi)膜組織相關(guān)蛋白及其mRNA水平,增加胞飲突的表達(dá)量,上調(diào)著床期VEGF及其受體VEGFR-2在子宮內(nèi)膜中的表達(dá),促進子宮螺旋動脈血管新生,改善FRIF患者種植窗期血液流變學(xué),進而改善子宮內(nèi)膜容受性的不良狀態(tài),促進胚胎著床,提高臨床妊娠率。

綜上所述,溫針灸可以有效改善腎陽虛型RIF患者種植窗期子宮內(nèi)膜形態(tài),尤其明顯改善了內(nèi)膜血液流變學(xué),從而在一定程度上提高子宮內(nèi)膜容受性,為胚胎順利著床提供良好的微環(huán)境,這使針灸在IVF領(lǐng)域中的應(yīng)用提供一定參考價值。但本課題只是一個初步研究,對于溫針灸良性干預(yù)作用,還需要進一步擴大樣本量,深入探討溫針灸的分子作用機制及起效靶點。

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