尚玉堂 趙浩然

【摘要】 目的：探究耳顯微鏡下明膠海綿吸附自體血貼補(bǔ)修復(fù)外傷性鼓膜穿孔的效果。方法：選擇2012年1月-2017年12月筆者所在醫(yī)院收治的162例外傷性鼓膜穿孔患者為研究對象，所有患者均給予明膠海綿吸附自體血貼補(bǔ)修復(fù)治療，觀察患者鼓膜穿孔修復(fù)的手術(shù)效果及語言頻率（0.5、1、2 kHz）平均氣骨導(dǎo)差值是否提高。結(jié)果：162例患者中治愈48例，好轉(zhuǎn)90例，無效24例，總好轉(zhuǎn)率為85.2%。患者治療后的平均氣骨導(dǎo)差值顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中3例患者出現(xiàn)排斥反應(yīng)，半年后采用取乳突部骨膜行鼓膜修補(bǔ)術(shù)后治愈。2例穿孔鼓膜術(shù)后部分愈合，患者不愿再手術(shù)，半年后失訪。其余穿孔者全部愈合。結(jié)論：耳顯微鏡下明膠海綿吸附自體血貼補(bǔ)修復(fù)外傷性鼓膜穿孔效果顯著，排斥反應(yīng)少，值得臨床推薦。

【關(guān)鍵詞】 耳顯微鏡； 明膠海綿吸附； 自體血； 外傷性鼓膜穿孔；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.060 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）25-0-03

【Abstract】 Objective：To explore the effect of gelatinized sponge on repairing traumatic tympanic membrane perforation by absorbing autogenous blood patch under ear microscope.Method：From January 2012 to December 2017，162 patients of traumatic tympanic membrane perforation in our hospital were selected as the research object，all the patients were given gelatin sponge adsorption of autologous blood repairing treatment，tympanic membrane perforation repair surgery effect and language frequency （0.5，1 and 2 kHz） average bones difference whether to raise was observed.Result：Among 162 patients，48 were cured，90 were improved，24 were invalid，and the total conversion rate was 85.2%.The mean pneumo-bone conduction difference of patients after treatment was significantly higher than that before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.3 cases had a rejection reaction，and half a year later，they were cured by taking the periosteum of the mastoid process and repairing the tympanic membrane.2 cases of perforated tympanic membrane partially healed after surgery，the patient was unwilling to operate again and lost the visit half a year later.All other perforations healed.Conclusion：Under the auricular microscope，gelfoam can effectively repair traumatic tympanic membrane perforation with less rejection，which is worthy of clinical recommendation.

【Key words】 Ear microscope； Gelatinous sponge adsorption； Autologous blood； Traumatic tympanic membrane perforation

First-authors address：PLA 478 Hospital，Kunming 650200，China

耳外傷導(dǎo)致的鼓膜穿孔常伴有不同程度的聽力下降、耳鳴、耳悶等不適感，給患者造成了不同程度的生理和精神損害[1-2]。鼓膜穿孔自行愈合的時間一般在半年以內(nèi)，其中穿孔過大和穿孔邊緣有卷曲者通常難以自愈，且長時間的愈合中，患者一旦出現(xiàn)感冒、耳部污染、進(jìn)水等都會引發(fā)感染，對穿孔的恢復(fù)極為不利，所以外傷后及時處理顯得尤為重要[3]。筆者所在醫(yī)院自2012年起，采取患者自體血滴入明膠海綿作材料行鼓膜貼補(bǔ)修復(fù)穿孔的方式，取得良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2017年12月筆者所在醫(yī)院收治的162例外傷性鼓膜穿孔患者為研究對象，其中女109例（109耳），男53例（54耳）；年齡14～65歲，平均（35.7±8.6）歲；病程2 d～5個月，平均（33.5±17.6）d。納入因挖耳器、火柴棍、毛線針等直接刺穿損傷和手掌、外物擊傷、電光炮炸傷等損傷患者；排除嚴(yán)重心肝腎功能不全患者、孕期患者、哺乳期患者。所有患者經(jīng)篩查穿孔周邊均有足夠的殘緣做血管床以便于搭橋。聽力檢查顯示所有患者均有不同程度的傳導(dǎo)性耳聾，部分患者伴有輕重不一的耳鳴及神經(jīng)性耳聾，部分患者穿孔緣鼓膜部分卷曲，患者外耳道，鼓室內(nèi)均潔凈無感染，術(shù)前氣導(dǎo)損失：語頻（0.5、1、2 kHz）10～40 dBHL，平均15 dBHL；骨導(dǎo)損失均<10 dBHL。

1.2 治療方法

術(shù)前所有患者均嚴(yán)禁污水入耳，不滴用任何滴耳液，術(shù)前給予口服抗生素3～4 d。給予患者表面麻醉，耳道內(nèi)滴入2%可卡因或丁卡因，對疼痛敏感的患者可于外耳道四壁注射利多卡因混入少許腎上腺素溶液各0.3 ml。顯微鏡下暴露鼓膜，有血痂者先予清理，于穿孔周緣搔刮去除上皮，形成創(chuàng)面（血管床），卷曲的鼓膜應(yīng)予平鋪，若患者不具備形成血管床的條件，可略去除卷曲部[4]。鼓膜組織原則上不要隨便切除，穿孔病程1月以上者可再用少許三氯醋酸于血管床略燒灼，剪取略大于穿孔可充分覆蓋穿孔鼓膜及殘緣血管床的明膠海綿，取患者自體手指端血吸附于該明膠海綿上，稍干后輕擠壓，不宜用力過重以免破壞明膠海綿的完整性，明膠海綿覆蓋于穿孔上方，周邊填予細(xì)碎海綿固定，再用較大塊圓形的海綿平鋪于其上，均勻的逐層填塞至外耳道口。術(shù)后口服4～5 d抗生素，伴有耳鳴及神經(jīng)性耳聾者，術(shù)后靜滴丹參注射液、能量合劑等擴(kuò)血管、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。術(shù)后4周取出填塞的明膠海綿。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計162例患者治療前后的語言頻率、平均氣骨導(dǎo)差值變化情況。并對治療效果進(jìn)行評價，治愈：患者治療4周后其鼓膜穿孔均愈合，且復(fù)查聽力語言頻率（0.5、1、2 kHz）平均氣骨導(dǎo)差值<10 dBHL；好轉(zhuǎn)：患者治療4周后其鼓膜穿孔部分愈合，復(fù)查聽力語言頻率（0.5、1、2 kHz）平均氣骨導(dǎo)差值>10～15 dBHL；無效：患者治療4周后其鼓膜穿孔未愈合，且聽力依舊無明顯變化甚至加重[5]?？偤棉D(zhuǎn)=治愈+好轉(zhuǎn)。觀察患者治療后的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果

162例患者中治愈48例，好轉(zhuǎn)90例，無效24例，總好轉(zhuǎn)率為85.2%。治療前平均氣骨導(dǎo)差值（15.23±1.05）dB，治療后（7.52±1.12）dB，治療后的平均氣骨導(dǎo)差值顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 患者治療效果及不良反應(yīng)

162例手術(shù)患者中，3例患者出現(xiàn)排斥反應(yīng)，于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)耳道排出淡黃色液，明膠海綿隨之排出，檢查未出現(xiàn)化膿等感染情況，穿孔不能愈合，半年后采用取乳突部骨膜行鼓膜修補(bǔ)術(shù)后治愈。2例穿孔鼓膜術(shù)后部分愈合，患者不愿再手術(shù)，半年后失訪。其余穿孔者全部愈合。

3 討論

臨床對于外傷性鼓膜穿孔的修補(bǔ)方法較多，包括雞蛋膜，大蒜膜，棉片等搭橋修復(fù)法等，再加上外傷后鼓膜自行修復(fù)能力較強(qiáng)，所以只要能做到有效搭橋，鼓膜上皮組織可通過搭橋的媒介修復(fù)穿孔[6-7]。但搭橋媒介本身屬于異物，所以患者治療后多存在排斥反應(yīng)，引發(fā)修補(bǔ)失敗[8]。且文獻(xiàn)[9]相關(guān)研究指出，上述搭橋修復(fù)法與患者自行愈合情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。文獻(xiàn)[7]研究指出，對于外傷性鼓膜穿孔治療的最可靠方法是取自體中胚層組織如筋膜、骨膜等行鼓室成形術(shù)，但此手術(shù)的缺點是有創(chuàng)、增加患者痛苦，手術(shù)時間較長，同時恢復(fù)期長，修補(bǔ)后的鼓膜不能完全達(dá)到鼓膜的自然生理形態(tài)，對聽力恢復(fù)也有部分影響。

本次研究中，筆者采用患者自體指端血滴于明膠海綿上作為搭橋媒介，明膠海綿是由動物皮腱與韌帶靜膠原水解后制得，其內(nèi)部有無數(shù)小孔，能起到吸水、止血、黏附效果，能有效改善鼓膜水腫、充血等癥狀，同時覆蓋在穿孔表面后具有支撐和固定的效果，可促進(jìn)鱗狀上皮沿著海綿向心性遷移并增生，形成新的鼓膜[10-11]。此外，自體靜脈血貼中富含的血小板、纖維蛋白凝固后能讓移植物更穩(wěn)固，作用與生物膠相同，同時還能封閉移植物和參與鼓膜之間的縫隙，能輔助搭橋治療中的上皮細(xì)胞增生，促進(jìn)細(xì)胞移行，而富含的細(xì)胞因子可促進(jìn)造血干細(xì)胞分化為上皮細(xì)胞，促進(jìn)生發(fā)中心增殖[12-13]。本次研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)排斥反應(yīng)的患者僅3例，考慮可能是自體血于明膠海綿上凝固后形成血痂貼附于穿孔的鼓膜上，形成搭橋媒介，因為血痂為自體成分，機(jī)體是不會產(chǎn)生排斥反應(yīng)的，接近于自體筋膜修補(bǔ)的成功率[14]。162例患者均恢復(fù)良好，證實治療效果。

綜上所述，耳顯微鏡下明膠海綿吸附自體血貼補(bǔ)術(shù)修復(fù)外傷性鼓膜穿孔效果顯著，排斥反應(yīng)少，值得臨床推薦。

參考文獻(xiàn)

[1]樓正才.明膠海綿貼片治療鼓膜創(chuàng)傷性穿孔的閉合率及閉合時間研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，10（30）：3675-3678.

[2]鄭迎春，黃若新，林秀云.明膠海綿貼補(bǔ)法治療不同程度外傷性鼓膜穿孔的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志，2017，20（24）：150-152.

[3]牛景利.肝素明膠海綿治療外傷性鼓膜穿孔的臨床觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（10）：240.

[4]朱紅俠.耳內(nèi)鏡下重組表皮生長因子加明膠海綿貼補(bǔ)治療外傷性鼓膜穿孔的療效解析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（22）：106-107.

[5]張輝.重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠修補(bǔ)鼓膜穿孔療效觀察[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（2）：117-118.

[6]盧傳林.肝素明膠海綿治療外傷性鼓膜穿孔的效果分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，22（3）：263-264.

[7]楊發(fā)穎.外傷性鼓膜穿孔的治療體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016，29（3）：354-356.

[8]范崇盛，郭潔，劉亞南，等.自體靜脈血在鼓膜成形術(shù)中的應(yīng)用35例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，29（27）：6738-6739.

[9]劉磊，何英，譚頌華，等.自體血咽鼓管咽口黏膜下注射治療咽鼓管異常開放癥[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2015，34（3）：121-124.

[10]王戩，葛前進(jìn)，康利萍.鼓膜上皮皮瓣推移法修補(bǔ)邊緣性鼓膜穿孔27例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2015，18（2）：15-16.

[11]鄭茵，龍孝斌.無殘邊鼓膜大穿孔鼓膜成形術(shù)式及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2018，16（2）：205-208.

[12]王庭良，胡明青.耳內(nèi)鏡下重組表皮生長因子加明膠海綿貼補(bǔ)治療外傷性鼓膜穿孔效果分析[J].中外醫(yī)療，2018，17（8）：60-61，64.

[13]鄭立崗，虞幼軍，劉振，等.耳內(nèi)鏡下異體真皮基質(zhì)修補(bǔ)鼓膜大穿孔[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2018，11（2）：170-172.

[14]朱文燕，馬永馳，金新，等.鼓膜修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合咽鼓管球囊擴(kuò)張治療鼓膜穿孔的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2017，7（4）：247-249.

（收稿日期：2018-07-13）