顏劍文

【摘要】 目的：探討鎖定鋼板聯(lián)合自體松質(zhì)骨、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）治療成人股骨干骨折不愈合的臨床效果。方法：2008年1月-2014年6月筆者所在醫(yī)院共收治28例股骨干骨折術(shù)后延遲愈合患者，觀察組采用鎖定鋼板聯(lián)合自體松質(zhì)骨植骨和BMP治療，對(duì)照組采用交鎖髓內(nèi)釘固定。觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后下地鍛煉時(shí)間，術(shù)后隨訪統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組平均愈合時(shí)間為（3.89±0.28）個(gè)月，對(duì)照組為（3.82±0.25）個(gè)月，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后下地鍛煉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)感染、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形、低血壓等并發(fā)癥。結(jié)論：鎖定鋼板聯(lián)合自體松質(zhì)骨、骨形態(tài)發(fā)生蛋白治療成人股骨干骨折不愈合效果顯著，可提高骨折愈合率，并發(fā)癥少，可在臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 股骨干骨折； 骨折不愈； 髓內(nèi)釘； 鎖定鋼板； 骨形態(tài)發(fā)生蛋白

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.008 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）25-00-03

股骨干骨折是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5 cm至股骨髁上2～5 cm的骨折。在成人股骨干骨折中，外固定支架、交鎖髓內(nèi)釘、鎖定鋼板是常用的固定方式[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折延遲愈合或骨不連的發(fā)生率為6.3%～12.5%，給患者患肢功能康復(fù)帶來(lái)極大困擾[3-4]。在本研究中，筆者主要針對(duì)非感染性骨折不愈合進(jìn)行研究，探討交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板固定治療成人股骨干骨折延遲愈合的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月-2014年6月筆者所在醫(yī)院28例診斷為股骨干骨折不愈和延遲愈合患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合FDA標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）非感染性骨折不愈；（3）癥狀：患肢持續(xù)隱痛，活動(dòng)或負(fù)重行走后加重；（4）X線片：骨折斷端硬化、無(wú)連續(xù)性骨痂通過(guò)、正側(cè)位X線片顯示至少3側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，且無(wú)骨痂生長(zhǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性骨不連；（2）初始骨折為病理性骨折；（3）伴有嚴(yán)重全身性疾病或近期有免疫抑制劑，激素使用史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。按手術(shù)方式分為兩組。對(duì)照組：其中男10例，女6例；年齡26～42歲，平均（34.8±1.4）歲；初次手術(shù)方法：外固定支架2例；鎖定鋼板固定3例；交鎖髓內(nèi)釘固定6例；交鎖髓內(nèi)釘固定5例。骨折不愈合時(shí)間距首次手術(shù)時(shí)間為8.2～13.1個(gè)月，平均（11.4±1.4）個(gè)月。觀察組：其中男8例，女4例；年齡27～45歲，平均（33.9±1.3）歲；初次手術(shù)方法：外固定支架2例；鎖定鋼板固定3例；交鎖髓內(nèi)釘固定7例。骨折不愈合時(shí)間距首次手術(shù)時(shí)間為8.2～13.0個(gè)月，平均（11.2±1.5）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 材料

股骨鎖定鋼板系統(tǒng)：美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)，為鈦金屬材質(zhì)，鎖定鋼板和鎖定釘組成，金屬及涂層材料無(wú)細(xì)胞毒性，具有良好的血液及組織相容性。

交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)：瑞士Mathys公司生產(chǎn)，為鈦金屬，材料無(wú)細(xì)胞毒性，具有良好的血液及組織相容性。

骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）：RB-a-SK-02G、3～5 mm顆粒，上海瑞邦生物材料有限公司生產(chǎn)，具有良好的組織相容性。

1.3 方法

手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。

對(duì)照組采用交鎖髓內(nèi)釘固定：硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單，無(wú)菌布局。原行外固定支架固定者用器械取下支架，原行內(nèi)固定手術(shù)者取出螺釘、鋼板或髓內(nèi)固定裝置，清理骨折斷端纖維組織，骨痂等直至正常骨組織，清除所有滑膜組織及假關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，沖洗髓腔及骨折斷端。髓內(nèi)釘自股骨遠(yuǎn)端逆行打入，取股骨遠(yuǎn)端近側(cè)1～2 cm，約伸膝時(shí)髕骨上緣一橫指處進(jìn)針，沿髓腔方向用尖錐開(kāi)孔，插入導(dǎo)針，逐級(jí)擴(kuò)髓，助手維持體位，于C臂機(jī)透視下復(fù)位骨折端。復(fù)位滿意后緩慢打入預(yù)彎的髓內(nèi)釘，旋緊桿狀扳手。相同方法打入另一根髓內(nèi)釘，并再次確認(rèn)頂端位置和股骨旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。并安裝瞄準(zhǔn)器打入鎖釘。逐層縫合，加壓包扎，患肢石膏固定，按期拆線，功能鍛煉。

觀察組采用鎖定鋼板聯(lián)合自體松質(zhì)骨植骨和BMP治療：麻醉消毒等步驟同前，在髂前上棘作一斜行切口，長(zhǎng)約5 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，用骨刀和刮匙取髂骨松質(zhì)骨以備植骨。取出原內(nèi)固定物，如外固定支架、鎖定鋼板固定、交鎖髓內(nèi)釘固定，徹底清除骨折端周圍瘢痕組織及斷端間纖維肉芽組織，用骨鑿、咬骨鉗去除骨折端硬化骨，髓腔封閉者以鉆頭擴(kuò)髓、打通骨髓腔。持骨器鉗夾骨折兩段，調(diào)整骨折端間隙，調(diào)整下肢力線，肢體短縮在2 cm內(nèi)，取制備好BMP粉末與松質(zhì)骨混合后研磨，放在骨折端植骨，再選取合適長(zhǎng)度的鎖定鋼板固定骨折端，骨折端每側(cè)保證有4枚螺釘以上。逐層縫合，加壓包扎，患肢石膏固定，按期拆線，功能鍛煉。

術(shù)后處理：術(shù)后患肢抬高15°，外展位，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；給予低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，以及根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況給予營(yíng)養(yǎng)支持；觀察術(shù)區(qū)引流情況及肢體腫脹情況。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后下地鍛煉時(shí)間。

于術(shù)后3、6個(gè)月及1、1.5年定期門診復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況。行髓內(nèi)釘附加鋼板固定者在X線片檢查見(jiàn)骨折線間隙<2 mm時(shí)去掉遠(yuǎn)端鎖釘。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：完全負(fù)重時(shí)患肢無(wú)明顯疼痛，縱叩痛陰性，X線片顯示有連續(xù)骨痂通過(guò)，骨折間隙消失[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%），組間比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)中情況

兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后下地鍛煉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 隨訪情況

兩組患者術(shù)后均規(guī)律隨訪6個(gè)月～1.5年，無(wú)失訪者。觀察組平均愈合時(shí)間為（3.89±0.28）個(gè)月，對(duì)照組為（3.82±0.25）個(gè)月，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

在隨訪期間均未出現(xiàn)骨折不愈或延遲愈合。兩組均未出現(xiàn)感染、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻畸形、低血壓等并發(fā)癥。

3 討論

股骨干骨折常常導(dǎo)致延遲愈合或不愈合，在成人中發(fā)生率較高[7-8]。Shin等[9]研究發(fā)現(xiàn)骨折粉碎程度越高，愈合時(shí)間越長(zhǎng)，而骨折不愈的發(fā)生率也越高。國(guó)內(nèi)潘治軍等[10]研究也發(fā)現(xiàn)，骨折斷端不穩(wěn)定是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和后期骨折不愈合的主要原因之一。臨床所用的髓內(nèi)釘主要包括交鎖髓內(nèi)釘和交鎖髓內(nèi)釘兩種[11]。既往研究顯示輕微的對(duì)線不良、下肢輕度不等長(zhǎng)和釘尾軟組織激惹即可影響骨折愈合[12]。Sink等[13]認(rèn)為髓內(nèi)釘最適合于股骨中段骨折，長(zhǎng)斜行骨折不愈合率較高。本文將非感染性骨不連患者納入研究，主要探討骨折類型，內(nèi)固定方式選用對(duì)成人股骨干骨折的影響，對(duì)臨床工作具有一定的指導(dǎo)意義。

本研究中，主要采用鎖定鋼板進(jìn)行治療，對(duì)原行交鎖髓內(nèi)釘固定者，可再次更換交鎖髓內(nèi)釘固定，并根據(jù)情況附加鋼板，也可不更換髓內(nèi)釘，同時(shí)附加鋼板，以減輕對(duì)骨膜的損傷。研究結(jié)果提示，兩組在隨訪期間均獲得骨性愈合，未繼續(xù)出現(xiàn)骨折不愈。同時(shí)愈合時(shí)間兩組并無(wú)明顯差異。針對(duì)該現(xiàn)象，筆者認(rèn)為與術(shù)中采用鎖定鋼板固定有密切關(guān)系。在研究納入的內(nèi)固定失敗病例中，多數(shù)存在與股骨近端和遠(yuǎn)端1/3部分，這是髓內(nèi)釘固定的薄弱點(diǎn)，而在外固定支架和鎖定鋼板固定失敗病例中，主要與骨折斷端對(duì)線稍差，或存在微動(dòng)有關(guān)[14]。在骨折愈合過(guò)程中，骨生長(zhǎng)因子也是重要的促進(jìn)因素。BMP是一種酸性多肽，包含很多亞型，主要存在于骨基質(zhì)中，具有誘導(dǎo)骨細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的潛能有效促進(jìn)骨缺損的修復(fù)。筆者在骨折斷端以自體松質(zhì)骨和BMP治療，對(duì)骨折愈合和骨細(xì)胞的生長(zhǎng)也具有一定的促進(jìn)作用。最后，在一般情況的比較中，兩組均未出現(xiàn)股骨頭壞死、畸形愈合等并發(fā)癥，且兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后下地鍛煉時(shí)間并無(wú)明顯差異，同時(shí)達(dá)到了預(yù)期效果，說(shuō)明鎖定鋼板翻修固定或附加鎖定鋼板固定具有臨床可行性。

綜上所述，鎖定鋼板聯(lián)合自體松質(zhì)骨、骨形態(tài)發(fā)生蛋白治療成人股骨干骨折不愈合效果可觀，可提高骨折愈合率，固定可靠，并發(fā)癥少，尤其在股骨近端1/3和遠(yuǎn)端1/3的骨折中，推薦使用鎖定鋼板治療。然而，該手術(shù)對(duì)技術(shù)操作要求較高，必須具有一定經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生指導(dǎo)下才可完成。

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（收稿日期：2018-03-23）