汪婷婷　施婕妤　陸天宇　齊瑞

【摘要】 本文通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、萬方、維普、Pubmed、Embase等，將近5年發(fā)表的關于針刺治療膝骨性關節(jié)炎的臨床研究分為溫針灸對比普通針刺、溫針灸對比電針、火針對比電針、火針對比普通針刺、針刺對比假針刺、電針對比西藥口服和普通針刺對比西藥口服這7個方面進行整理及分析，并從薈萃分析的角度對針刺治療膝骨性關節(jié)炎的臨床療效進行探討。

【關鍵詞】 膝骨性關節(jié)炎； 針刺

A Review of Acupuncture Fot the Treatment of Knee Osteoarthritis in Recent 5 Years/WANG Tingting，SHI Jieyu，LU Tianyu，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：-144

【Abstract】 In this paper，we search the Chinese and English databases，such as China knowledge Network，Wanfang，Wippon，Pubmed，Embase，etc，the clinical study on acupuncture in the treatment of knee osteoarthritis published for nearly 5 years is divided into warm acupuncture pair than common acupuncture，warm acupuncture compared to electroacupuncture，fire needle compared to electroacupuncture，fire needle versus common acupuncture，fire needle versus false acupuncture，electroacupuncture contrast western medicine oral and common acupuncture contrast western medicine oral take these seven aspects to carry on the arrangement and analysis，from the point of view of meta analysis，the clinical effect of acupuncture on knee osteoarthritis is discussed.

【Key words】 Knee osteoarthritis； Acupuncture

First-authors address：Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.036

骨性關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病[1]，好發(fā)于承重關節(jié)如膝關節(jié)，其發(fā)病率與年齡、性別、體重、創(chuàng)傷、過勞、遺傳以及居住環(huán)境等有關。膝骨性關節(jié)炎主要癥狀為關節(jié)僵硬、腫脹、疼痛和功能喪失，嚴重影響患者的生活質量。一項涉及187個國家的調查顯示在全球291種疾病中[2]，膝關節(jié)炎和髖關節(jié)炎導致殘疾的概率排名第11名，膝關節(jié)炎的全球患病率為3.8%，女性患病率高于男性。目前，膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制尚不明確，可能與軟骨細胞、軟骨基質、軟骨下骨、關節(jié)腔、韌帶及周圍血管密切相關[3]。針刺治療可以有效緩解膝關節(jié)疼痛，尤其是膝骨性關節(jié)炎導致的慢性疼痛[4]，其緩解疼痛的潛在機制可能包括預防進一步的軟骨侵蝕以及更多傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛機制[5]。國際骨關節(jié)炎研究學會（OARSI）關于非手術治療KOA的最新指南指出[6]，對于特定臨床亞型的膝骨性關節(jié)炎患者，可以使用針刺治療。針刺治療以其操作簡便、安全、經濟成本小、無毒副作用的明顯優(yōu)勢，作為非藥物治療中的補充和替代療法，已被世界各地的患者廣泛接受，以緩解疼痛，改善功能，并抑制KOA的進展[7]。故筆者通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫，對近5年發(fā)表的國內外相關文獻進行搜集及整理，為針刺治療膝骨性關節(jié)炎提供最新分析報告。

1 中醫(yī)對膝痹的認識

中醫(yī)學認為膝骨性關節(jié)炎歸屬“痹證”“膝痹”等范疇，大多醫(yī)家認為其以肝、脾、腎之虧虛為本，加之外感風寒濕邪，致使氣血停滯，脾濕阻絡，經絡不通，不通則痛，發(fā)為本病[8]。

2 針刺治療膝骨性關節(jié)炎研究進展

2.1 溫針灸對比普通針刺 糟麗芳等[9]采用溫針灸與單純針刺治療KOA患者100例，結果顯示溫針灸組總有效率為94.00%，明顯高于單純針刺組82.00%（P<0.05），且治療后溫針灸組患者HSS評分高于單純針刺組（P<0.05）。汪峰等[10]將48例KOA患者隨機分成兩組，治療組采用溫針灸結合推拿治療，對照組采用針刺加推拿治療，連續(xù)治療30 d后，發(fā)現(xiàn)兩組患者VAS和LKSS評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），組間比較差異也均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；治療組愈顯率為83.3%，高于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。羅正明[11]隨機選取老年性膝骨關節(jié)病患者100例，試驗組采用溫針灸，對照組則予單純針刺進行治療，結果顯示試驗組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。劉美平等[12]選取腎虛髓虧型膝骨性關節(jié)炎患者70例并進行隨機分組，分別采用單純針刺及溫針灸治療，結果顯示兩組患者治療后關節(jié)疼痛、臨床癥狀評分均明顯降低，治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組的總有效率為97.1%，高于對照組的82.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 溫針灸對比電針 王娟[13]選取95例瘀血阻滯型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，隨機分為觀察組和對照組，分別采用溫針灸和電針治療，發(fā)現(xiàn)兩組患者的膝關節(jié)疼痛、腫脹及壓痛癥狀較治療前均有顯著改善，溫針灸組患者的臨床癥狀改善程度明顯優(yōu)于電針組（P<0.05），且溫針灸組患者臨床總有效率（97.9%）明顯高于電針組（83.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。常建軍等[14]將80例膝骨性關節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用溫針灸治療，對照組采用電針治療，結果顯示治療組總有效率為95.0%，對照組的總有效率為77.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且在改善晨僵、日常活動難度及綜合療效方面治療組明顯優(yōu)于對照組。施玉丹等[15]將KOA患者127例分別采用溫針灸及電針治療，結果顯示治療后兩組VAS評分、WOMAC評分均明顯改善，組內比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療后試驗組VAS評分、WOMAC評分均低于對照組，臨床顯效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 火針對比電針 張志強等[16]將膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者60例隨機分為兩組，治療組采用劉氏毫火針治療，而對照組采用劉氏毫電針治療，結果發(fā)現(xiàn)治療組視覺模擬評分法（VAS）評分、關節(jié)炎生活質量測量量表2-短卷（AIMS2-SF）和臨床總療效均優(yōu)于對照組（P<0.05）。周麗艷等[17]將110例腎虛髓虧型膝骨關節(jié)炎患者隨機分為兩組，火針組56例，電針組54例。結果顯示兩組治療后VAS評分及WOMAC量表各項評分較同組治療前均有顯著性降低（P<0.01）；兩組治療后VAS評分、WOMAC量表各評分及總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。胡江惠[18]將60例膝骨關節(jié)炎患者隨機分為治療組（火針組）和對照組（電針組），兩組組內及組間的VAS量表評分、Lysholm評分、KSS評分及Lysholm評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。說明火針療法優(yōu)于電針療法。

2.4 火針對比普通針刺 王兵等[19]將72例患者隨機分為火針揚刺組和毫針組，每組36例，每周治療3次，共治療4周，結果發(fā)現(xiàn)兩組在治療后各時點VAS評分、WOMAC量表總積分較治療前均改善（P<0.01），兩組治療后各時點（2周、4周及1個月）VAS評分比較，火針揚刺組均低于毫針組（P<0.05）；治療4周后及隨訪1個月時，火針揚刺組WOMAC量表總積分較毫針組均降低（P<0.05）。鄭美等[20]將70例KOA患者隨機分為毫火針組與常規(guī)針刺組，分別給予毫火針及常規(guī)針刺治療兩個療程，結果發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者WOMAC各項評分及總分均較治療前明顯下降（P<0.05），與常規(guī)針刺組比較，毫火針組在疼痛、日常生活難度、關節(jié)僵硬程度方面均優(yōu)于常規(guī)針刺組（P<0.05）；而兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但在愈顯率上毫火針組明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組（P<0.01）。毛力威等[21]將84例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者隨機分為治療組（火針組）和對照組（單純針刺組），治療15 d后發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但在愈顯率方面明顯優(yōu)于對照組。

2.5 針刺對比假針刺 曹銳等[22]將90例膝骨性關節(jié)炎患者隨機分為針刺組和安慰針組（非刺入假針刺），結果顯示兩組治療2周及4周后WOMAC評分均低于治療前（P<0.05），而針刺組治療后兩時間點WOMAC評分均明顯低于安慰針組（P<0.05），且治療4周后針刺組生存質量主觀感覺、健康狀況主觀感覺、生理領域評分均高于安慰針組（P<0.05）。Mavrommatis等[23]將120例膝骨性關節(jié)炎患者隨機分為三組，試驗組采用針刺和依托考昔治療，對照組1組采用假針灸組和依托昔布治療，對照2組采用單純依托考昔治療，結果發(fā)現(xiàn)針刺作為一種輔助治療，比假針刺和單純藥物治療更加有效，且優(yōu)勢至少持續(xù)到治療結束1個月后。Chen等[24]將214例膝骨性關節(jié)炎患者隨機分為試驗組（針刺結合運動物理治療）及對照組（非刺入假針刺結合運動物理治療），結果發(fā)現(xiàn)試驗組WOMAC評分緩解率為31.6%，與對照組的30.3%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.6 電針對比西藥口服 付慕勇[25]將210例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者隨機分為電針組、針刺組、西藥組，每組70例。三組治療4周WOMAC和SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），9周后隨訪時電針組WOMAC和SF-36評分改善優(yōu)于針刺組和西藥組（P<0.05）。剛嘉鴻等[26]選取90例早中期膝骨關節(jié)炎患者，隨機分為電針組和美洛昔康組，結果發(fā)現(xiàn)兩組治療后WOMAC量表各項積分均下降（P<0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；電針組治療后股直肌肌張力較治療前降低（P<0.05），電針組較美洛昔康組股直肌肌張力降低更明顯（P<0.05），兩組治療后8英尺行走試驗及5次坐立試驗所用時間均縮短（P<0.05），電針組較美洛昔康組縮短更明顯（P<0.05）。郭艷明等[27]將90例膝骨關節(jié)炎患者隨機分為兩組，治療組以電針圍刺為主的治療，對照組以口服雙氯芬酸鈉治療。兩組治療后關節(jié)疼痛、僵硬、日常生活情況（WOMAC量表）組內比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而試驗組膝關節(jié)僵硬、WOMAC評分總積分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。尹秀珍[28]將60例膝骨關節(jié)炎患者隨機分為電針組和氨基葡萄糖組（口服硫酸/鹽酸氨基葡萄糖），結果顯示兩組治療結束后WOMAC評分均較治療前有所下降，電針治療組較口服氨基葡萄糖組效果更好，兩組治療結束后電針組LSR評分較治療前明顯增加。

2.7 普針對比西藥口服 李冠豪[29]將膝骨關節(jié)炎患者50例隨機分為兩組，觀察組采用普通針刺（以臍環(huán)穴為主），對照組采用常規(guī)西藥（塞來昔布膠囊）進行治療，結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后的治療效果、Lysholm膝關節(jié)功能評分情況、膝關節(jié)各項功能評分以及患者滿意度均好于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。翁艷[30]將60例膝骨性關節(jié)炎患者，隨機分為針刺膝后五穴組（治療組）和口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（對照組），結果顯示針刺膝后五穴治療膝骨性關節(jié)炎的療效更確切，在改善WOMAC積分、癥狀積分、胭繩肌肌力上效果顯著，較口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊更有效地提高膝關節(jié)炎的臨床療效，且針刺膝后五穴較口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊更能提高胭繩肌的肌力。

3 總結

雖然以上大多數(shù)試驗均顯示針刺療法具有較好的療效，但針刺療效仍不確切，因為大多數(shù)試驗的干預方式、結局指標也不盡相同。另外，針刺療效的影響因素非常多，如針刺方法、針刺穴位的選取、針灸醫(yī)生經驗以及試驗質量的高低（是否真正做到隨機、盲法和分配隱藏等）。目前，關于針刺治療膝骨性關節(jié)炎的系統(tǒng)評價及薈萃分析不少，為探討針刺療效提供了一定的思路。近期的1篇Meta分析顯示，火針對比溫針灸或單純針刺在改善膝骨性關節(jié)炎癥狀方面更有優(yōu)勢[31]。有2篇Meta分析觀察了溫針灸對膝骨性關節(jié)炎的療效，證明溫針灸對比單純針刺更加有效[32-33]，然而，納入的文獻基本都是低質量的中文文獻，對照組無安慰劑組，無法排除安慰劑作用。Lin等[34]研究發(fā)現(xiàn)，針刺組對比假針刺、無治療或常規(guī)藥物組，在短期（測評時間≤13周）治療中，針刺組更能改善膝關節(jié)疼痛及運動功能；但在長期（13周<測評時間≤26周）治療中針刺組在改善運動功能方面更有優(yōu)勢，而在緩解疼痛方面并無優(yōu)勢。Shim等[35]表明，電針組相比對照組（假電針、單純針刺、藥物）治療KOA，可以顯著改善膝骨性關節(jié)炎所引起的疼痛，并明顯提高患者的生活質量。該研究的局限性在于異質性較大，納入文獻偏倚風險較高。為更好地評定針刺的療效，未來需要設計出更加嚴謹、科學、合理的隨機對照試驗。對于判定隨機對照試驗是否高質量，Cochrane偏倚風險評估工具提供了思路[36]。包括7個方面：隨機順序的產生、對隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預實施者采取盲法、對結果測評者采取盲法、結局指標數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結果的可能和其他偏倚來源。其中隨機方法、盲法以及分配方案的隱藏對結果的偏倚影響非常大，可能會夸大針灸的效應。目前，國內的針灸研究質量普遍較低，主要因為隨機方法、盲法以及分配方案的隱藏是很難實施的。因此，必須要有足夠的資金投入、足夠的人員參與以及有關部門的監(jiān)督及管理等，以確保相關研究嚴格、順利、有效地實施。

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（收稿日期：2018-03-05） （本文編輯：張爽）