席曉萍，閆 瑋，張怡靚，丁 雪，徐 聞，李文紅，王松濤

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害身心健康和生活質(zhì)量。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和體檢的普及，近年來，乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率不斷上升，乳腺癌的發(fā)病率也逐年上升。WHO提出對于癌癥的三級預(yù)防[1]：一級為病因?qū)W預(yù)防，二級為早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，三級為臨床預(yù)防或康復(fù)預(yù)防。目前對于乳腺癌的發(fā)病原因并不明確，一級預(yù)防受限，因此二級預(yù)防中早期診斷尤為關(guān)鍵，盡早發(fā)現(xiàn)并及時治療對預(yù)后有著十分重要的意義。本研究回顧性分析我院近兩年的早期乳腺癌患者，比較術(shù)前超聲、鉬靶BI-RADS分類對早期乳腺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015-08至2017-08在我院病理確診為早期乳腺癌(TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期)患者的臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前同時進(jìn)行超聲和鉬靶X線檢查。共43例(44個病灶)，年齡30～79歲，平均(51.9±10.1)歲。44個病灶最大徑平均值為(1.78±0.76)cm(0.6～4.0 cm)，其中浸潤性導(dǎo)管癌32個，黏液癌5個，導(dǎo)管內(nèi)癌3個，其他類型髓樣癌、浸潤性小葉癌、大汗腺分化癌、小管狀癌各1個。

1.2 檢查方法 (1)超聲：采用飛利浦iu22彩色超聲診斷儀，探頭頻率為5～10 Hz，患者平臥位，掃查方法為以乳頭為中心，順時針方向放射狀扇形掃查；(2)鉬靶檢查：采用GE鉬靶機(jī)，型號為Alpha ST，對患者乳房的軸位和斜位進(jìn)行拍片，必要時增加病灶局部進(jìn)行重點(diǎn)攝片。

1.3 觀察指標(biāo)及讀片 超聲觀察指標(biāo)包括腫瘤大小、位置、形態(tài)、邊緣、鈣化及腋下有無腫大淋巴結(jié)。鉬靶指標(biāo)包括病灶邊緣有無毛刺狀改變，及其周圍有無皮膚增厚、沙礫樣鈣化影、粗大血管影。超聲和鉬靶檢查結(jié)果分別由兩名工作5年以上的超聲科和放射科醫(yī)師完成，診斷意見不一致時討論后決定。參考乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分類診斷：0級，無法完成評估，需結(jié)合其他檢查再次評估；1級，無可疑病灶；2級，良性病灶；3級，病灶良性可能性大，惡性風(fēng)險<2%，建議3～6個月短期隨訪；4級，病灶惡性風(fēng)險2%～95%，其中4a級為惡性風(fēng)險2%～10%，4b級為10%～50%，4c級為50%～95%，建議活檢；5級，病灶惡性風(fēng)險>95%，建議手術(shù)；6級，已病理證實(shí)為惡性。本研究設(shè)定以BI-RADS分類≤3判為良性，=4a為可疑惡性，≥4b判為惡性?；仡櫺苑治龀暋f靶及兩者聯(lián)合對各種病理類型早期乳腺癌的診斷價值。

2 結(jié) 果

2.1 超聲和鉬靶BI-RADS分類 病理診斷為早期乳腺癌的病灶術(shù)前超聲BI-RADS分類判為可疑惡性及惡性的比例為93.2%(41/44)，明顯高于鉬靶75%(33/44)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩者聯(lián)合為95.5%(42/44)。其中對于黏液腺癌，超聲判讀為可疑惡性及惡性的比例明顯高于鉬靶，而浸潤性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管內(nèi)癌及其他類型乳腺癌超聲與鉬靶BI-RADS分類差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 早期乳腺癌不同病理類型對應(yīng)的術(shù)前超聲、鉬靶及兩者聯(lián)合的BI-RADS分類

2.2 漏診病例 超聲與鉬靶聯(lián)合，BI-RADS分類仍判為良性的病灶2個，分別為髓樣癌和導(dǎo)管內(nèi)癌，其中髓樣癌最大徑為1.4 cm，位于右乳(圖2)，導(dǎo)管內(nèi)癌最大徑為1.2 cm，位于右乳(圖1)。

圖1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)早期癌(41歲)超聲與病理圖

A．二維超聲所示右乳外上象限低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.20 cm×0.65 cm,邊界清，形態(tài)規(guī)則；B.彩色多普勒顯示病灶內(nèi)部少許條形血流，Ⅰ級；C.病理提示導(dǎo)管內(nèi)癌

圖2 乳腺早期髓樣癌(49歲)

A.二維超聲所示右乳外下象限低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.44 cm×0.98 cm,邊界清，形態(tài)規(guī)則； B.彩色多普勒顯示病灶無明顯血流，0級；C.乳腺鉬靶顯示右乳下象限邊界清晰的稍高密度病灶，邊界清晰，周圍腺體結(jié)構(gòu)未破壞；D.病理提示髓樣癌

3 討 論

乳腺癌是全球第二大惡性腫瘤，占女性惡性腫瘤病死率的13.7%；中國女性每年的發(fā)病率為(10～60)/10萬,總數(shù)約16.9萬[2]，嚴(yán)重危害女性的生命健康。因此，對于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷至關(guān)重要，如何從篩查出來的大量乳腺結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)并診斷早期乳腺癌是現(xiàn)階段面臨的挑戰(zhàn)。目前常用的影像學(xué)方法有很多種，包括MRI、超聲、鉬靶、CT等，但臨床應(yīng)用最多是鉬靶和超聲及其對應(yīng)的BI-RADS分類系統(tǒng)，因?yàn)檫@兩者較之MRI等其他方法更經(jīng)濟(jì)方便。

鉬靶目前仍是國際上公認(rèn)的早期乳腺癌的有效診斷方法[3]。乳腺癌鉬靶的典型表現(xiàn)為腺體內(nèi)腫塊影、形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、有微小鈣化等[4]，但鉬靶的診斷敏感性與乳腺腺體密度成負(fù)相關(guān)[5]；中國女性大部分屬于高密度型腺體。高頻超聲有很好的分辨率，可清晰地顯示乳腺斷層的結(jié)構(gòu)，能早期發(fā)現(xiàn)腺體內(nèi)局部結(jié)構(gòu)和形態(tài)的異常，且不受腺體密度的影響，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌早期篩查和臨床診斷，典型乳腺癌的超聲表現(xiàn)為病灶形態(tài)不規(guī)則、縱橫比>1、邊緣毛刺或者蟹足樣、內(nèi)部可見微小或簇狀鈣化灶，彩色多普勒血流顯示病灶內(nèi)部豐富粗大血流[6]。因此，本研究希望通過比較術(shù)前超聲、鉬靶BI-RADS分類，探索兩者在早期乳腺癌中的診斷價值，以提高對早期乳腺癌的診斷敏感性。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于早期乳腺癌患者，術(shù)前超聲BI-RADS分類判為可疑惡性的比例為93.2%，明顯高于鉬靶75%(P<0.05)。分析其原因：(1)本研究包含了多種病理類型的乳腺癌，尤其是黏液腺癌因其特殊的病理類型，鉬靶缺乏特異性，容易被誤認(rèn)為良性病變。有研究表明，對于黏液腺癌的診斷敏感性鉬靶明顯低于超聲[7]，本研究結(jié)果與其相符。(2)與背景乳腺腺體類型有關(guān)，鉬靶BI-RADS分類歸為良性的4個浸潤性導(dǎo)管癌的背景乳腺結(jié)構(gòu)均為致密型，而致密型乳腺由于腺體重疊會影響X線成像[8, 9]。

超聲和鉬靶兩者聯(lián)合診斷可疑惡性及惡性的比例為95.5%，與術(shù)前超聲BI-RADS分類診斷比例類似，說明超聲對本組早期乳腺癌病例已有較高的能力診斷可疑惡性及惡性，區(qū)別為超聲誤診為假體的一例浸潤性導(dǎo)管癌。超聲誤診為假體的原因：一方面可能是該病灶緊鄰假體，回聲與假體相近；另一方面血流信號并不明顯，但鉬靶診斷為4b類，后進(jìn)行穿刺證實(shí)為浸潤性導(dǎo)管癌。術(shù)前對此病灶補(bǔ)充進(jìn)行了超聲彈性成像，發(fā)現(xiàn)此病灶的硬度明顯高于正常腺體組織，這也提示病灶為惡性。因此，對于假體置入后的乳腺，超聲發(fā)現(xiàn)乳腺腺體內(nèi)有類似假體回聲的結(jié)節(jié)時，作出假體診斷時需謹(jǐn)慎，建議聯(lián)合鉬靶或一些超聲新技術(shù)如彈性成像再次評估。

超聲和鉬靶BI-RADS分類診斷結(jié)合后仍有兩例被誤診為良性，其中一例為髓樣癌，另一例為導(dǎo)管內(nèi)癌。乳腺髓樣癌占所有乳腺癌的5%左右，是一種特殊類型的乳腺癌，由于其超聲表現(xiàn)與纖維腺瘤極為相似，均可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、內(nèi)部回聲均勻，所以容易誤診；另有研究顯示，髓樣癌的彩色多普勒血流信號以Ⅱ～Ⅲ級多見，腫塊大小對血流程度的影響最大，隨著病灶增大，血流信號也更豐富[10, 11]。此例髓樣癌病灶的最大徑為1.4 cm,其對應(yīng)得血流分類為0～1級，為診斷增加了難度，更易誤診為纖維腺瘤；再者，檢查醫(yī)師對于此種少見的特殊類型的乳腺癌缺少經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致術(shù)前超聲BI-RADS分類歸為3類。另外，典型乳腺髓樣癌鉬靶表現(xiàn)為腺體實(shí)質(zhì)密度相等或略高，沒有鈣化且毛刺少見[12]，因此也不易鑒別。然而，在我們回顧性分析該例患者資料時，發(fā)現(xiàn)該患者既往手術(shù)史中有一項(xiàng)為乳腺髓樣癌術(shù)后，這提示影像醫(yī)師在對疾病進(jìn)行診斷時，了解患者的臨床資料非常重要。對于另一例導(dǎo)管內(nèi)癌，既往大量研究提示，超聲和鉬靶對導(dǎo)管內(nèi)癌診斷的準(zhǔn)確率均較低[13, 14]，如本例所示，乳腺病灶為實(shí)性無鈣化的病例，超聲無法將其與乳腺增生、纖維腺瘤、腺病等良性病灶鑒別，而鉬靶未能發(fā)現(xiàn)微小鈣化，也無法與良性病灶鑒別，因此誤診。

對于早期乳腺癌尤其是黏液腺癌，術(shù)前超聲BI-RADS分類判為可疑惡性及惡性的比例較鉬靶更高；術(shù)前超聲和鉬靶判為可疑惡性及惡性的比例與乳腺癌病理類型密切相關(guān)；而對于特殊類型的早期乳腺癌及導(dǎo)管內(nèi)癌超聲和鉬靶結(jié)合仍有可能漏診。