呂賀賀，高 明，王 偉，李 賀

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)逐漸成為一類常見急腹癥，且發(fā)生率逐年升高[1-3]，尤其是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)常伴胰周積液及感染性壞死組織，該類型胰腺炎病情進展迅速、全身炎性反應重、并發(fā)癥多、治療周期長、病死率高[4-6]。因此，積極尋求一種快速有效、便捷、創(chuàng)傷小、治愈率高的治療手段迫在眉睫。較多的臨床實踐證明，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage,PCD)是一種新型的微創(chuàng)治療手段，它可快速有效地將積液或壞死組織引流出體外，明顯改善預后。但是，目前在穿刺引流管的選擇上仍存在爭議，且相關的臨床研究報道較少，因此本研究擬選擇粗細兩種不同直徑的引流管作為引流工具，探討其對SAP的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析急診外科2015-10至2017-10收治的經(jīng)臨床確診的SAP患者36例。根據(jù)置入引流管管徑分為兩組，觀察組18例，其中男11例，女7例；對照組18例，其中男10例，女8例。入選標準：(1)影像學資料明確繼發(fā)胰腺壞死伴或不伴感染、胰周積液等并發(fā)癥，且符合SAP 2012亞特蘭大診治標準[7]；(2)腹內(nèi)壓(IAP)增高>15 mmHg[8]；(3)持續(xù)性高熱；(4)出現(xiàn)膿毒血癥表現(xiàn)且積液或壞死組織范圍增大；(5)明顯的腹部脹痛及頻繁的惡心嘔吐癥狀。排除合并其他疾病，如妊娠、腫瘤、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等或原有慢性功能不全者；CT分級為D、E級[9]。兩組患者穿刺置管前的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性，所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

項目觀察組對照組t/χ2P性別(男/女)11/710/80.1140.735年齡(歲)48.28±7.8249.22±4.390.470.645發(fā)病時間(h)9.12±1.239.24±1.150.2750.786白細胞數(shù)(×109/L)19.94±1.0315.41±1.091.4870.146血小板數(shù)(×109/L)97.83±13.0499.56±11.580.4190.678血淀粉酶(U/L)770.39±116.94715.11±84.951.6230.114脂肪酶(U/L)842.33±136.29888.61±123.761.060.297隨機血糖(mmol/L)10.21±1.8810.13±1.650.1340.895

1.2 方法 入院后兩組患者在同樣條件下給予禁食、胃腸減壓、液體復蘇、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、大黃水潤腸通便、保護胃黏膜、抑酶抑酸，以及解痙止痛、抗感染等常規(guī)治療。

根據(jù)操作前CT(西門子Definition AS40多排螺旋CT)檢查顯示的胰腺壞死情況，按Seldinger置管法[10]穿刺操作。(1)定位：通過使用自制的金屬柵欄在CT機上進行體表定位；(2)選擇路徑：以需引流區(qū)域到體表的最短安全路徑為原則，而穿刺體位根據(jù)穿刺部位便捷及患者舒適原則選擇；(3)常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉等；(4)套管針置入：使用CT平掃進行連續(xù)校準，待穿刺針進入擬引流區(qū)域后拔出針芯并抽吸見積液或壞死組織，證實穿刺成功，再對穿刺針及相鄰層面掃描，確認針尖在病灶最佳引流位置；(5)置入導絲：經(jīng)套管放置斑馬導絲后退出穿刺針套管鞘；(6)擴創(chuàng)：切開導絲周圍皮膚及皮下組織，沿斑馬導絲從F7筋膜擴張器開始，逐級擴張腹壁創(chuàng)口至合適的口徑；(7)置管：觀察組置入(21～30 F)的三腔引流管(廣州市凌捷醫(yī)療器械有限公司，K型)，對照組置入(10～20 F)的三腔引流管(廣州市凌捷醫(yī)療器械有限公司，K型)，引流成功即可看到壞死組織或液體流出。置管成功后引流管接3 L袋氯化鈉溶液(廣州百特醫(yī)療用品有限公司，3000 ml)持續(xù)沖洗及低負壓吸引，反復抽吸胰周積液及感染性壞死組織，動態(tài)調(diào)整引流管角度，盡可能將積液、壞死組織或膿苔沖洗稀釋后引出，并注意觀察管道，防止堵管。連接負壓裝置(永康醫(yī)材科技股份有限公司，1500 ml有止溢閥-2N)沖洗時合理調(diào)節(jié)吸引壓力，避免壓力過大所致導管周圍組織被吸引入引流管導致管腔堵塞甚至組織出血，同時避免壓力過小所致的引流不充分等情況。依據(jù)前期臨床實施經(jīng)驗，吸引負壓調(diào)整在10～20 kPa；沖洗液滴入速度亦應調(diào)整到合理范圍，過快可能會因滴入的沖洗液未能被及時地吸出而增加腹腔感染的概率，過慢可能會因為真空干吸及組織塌陷而引起損傷出血，沖洗液滴速控制在30～50滴/min。

1.3 觀察指標 記錄并分析兩組患者穿刺置管后的腹痛消失時間、腹脹消失時間、總住院時間、各實驗室指標恢復正常時間以及炎性反應程度降低情況。并根據(jù)置管前后的各炎性反應指標予以SIRS評分，以下每一項記為1分[11]，SIRS的診斷標準：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg；(4)白細胞總數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒細胞>10%。拔管指征：(1)當引流管引流量連續(xù)3 d<10 ml，影像學檢查提示無明顯液性暗區(qū)或引流無效時；(2)體溫正常；(3)無明顯陽性體征。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總住院天數(shù)與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義。 觀察組患者治療后腹痛消失時間、腹脹消失時間均短于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

項目觀察組(n=18)對照組(n=18)tP腹痛消失時間3.74±1.115.27±1.213.9620.002腹脹消失時間8.87±1.3711.42±1.694.9680.017住院天數(shù)17.93±0.5118.09±0.740.7570.454

2.2 實驗室指標恢復情況對比 觀察組治療后白細胞計數(shù)恢復時間、血小板恢復時間、血淀粉酶及脂肪酶恢復時間均少于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)；觀察組血糖值恢復正常時間與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義。

項目觀察組(n=18)對照組(n=18)tP白細胞計數(shù)7.78±0.8111.47±1.349.9990.003血小板計數(shù)6.93±0.888.15±1.592.8410.008血淀粉酶6.23±0.717.71±0.586.8970.016脂肪酶8.21±0.8310.28±0.937.050.019隨機血糖10.44±1.1110.09±0.891.0210.315

2.3 穿刺置管前后SIRS評分情況比較 穿刺置管前觀察組與對照組患者SIRS評分情況相比，差異無統(tǒng)計學意義；而穿刺置管治療1周后各組SIRS評分均優(yōu)于置管前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組相較于對照組SIRS評分分值更低，降低幅度更大，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者置管前后SIRS評分比較 分)

3 討 論

SAP占AP的5%～10%[12]，并伴有持續(xù)性(>48 h)的器官功能障礙，其病因及發(fā)病機制十分復雜，目前普遍支持的發(fā)病機制為胰腺自身消化學說、共同通道學說、胰腺微循環(huán)障礙學說、腺泡內(nèi)鈣超載學說、氧化應激學說、腸道細菌異位學說、細胞因子學說以及抗炎因子失衡學說等[13]。SAP的并發(fā)癥繁多，如壞死、膿腫、假性囊腫[14]，發(fā)病時易引起急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)和急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)等，且多伴有感染。大量研究發(fā)現(xiàn)，胰腺或胰周組織發(fā)生壞死后可使得腺體及胰管直接向胰周分泌胰酶和大量富含炎性反應因子的胰液，這些濃度相對較高的胰液可逐漸侵及腸管和其他臟器組織進而產(chǎn)生腹腔感染或多臟器衰竭，最終使得SAP預后較差，因此快速清除炎性積液或壞死組織是治療SAP的重中之重[11-14]。

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷革新，SAP的治療方式和治療手段也發(fā)生了巨大的變化。從起初的壞死組織部分手術(shù)清除術(shù)到胰周引流術(shù)；從傳統(tǒng)的開腹清除壞死病灶到現(xiàn)在常用的微創(chuàng)治療。目前的微創(chuàng)治療手段中經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)是臨床上比較常用的，該治療方式操作簡單、便捷、創(chuàng)傷小、無明顯特殊條件限制，且在短時間內(nèi)患者的陽性體征及炎性反應可以得到有效改善，同時意大利SAP共識指南也推薦首選PCD[15]。對于此類患者在行PCD術(shù)時，所用引流管管徑通常較細，雖然該類型引流管對于積液或液體樣壞死組織引流效果好，但當積液黏稠或液體樣壞死組織積聚較多時，其成份和性狀可能發(fā)生變化，大多數(shù)變成密度較高的固體樣壞死組織，此時較細的引流管無法充分引流胰周的積液或壞死組織，且引流后期極易造成反復堵管或頻繁更換導管，導致延誤治療，加大創(chuàng)傷的風險，對改善患者的臨床癥狀、控制炎性反應均不利。

本研究觀察組初始即采用CT精準定位引導下放置較粗管徑引流管，結(jié)果顯示觀察組中SAP患者的腹痛腹脹消失時間、白細胞計數(shù)恢復正常時間、血小板計數(shù)恢復正常時間、血淀粉酶及脂肪酶恢復正常時間較對照組患者均明顯縮短；雖然兩組的SIRS評分較穿刺置管前均有所下降，但相對于對照組而言，觀察組的SIRS評分下降程度更明顯，提示較大管徑引流管引流能更快、更有效地控制患者全身炎性反應，并防止了富含胰酶及大量炎性反應因子的滲液及壞死組織進一步擴散，為后期的鞏固治療和營養(yǎng)支持等夯實基礎，同時也大大降低了病情危重患者發(fā)生多臟器衰竭的風險。此外，在CT引導下行PCD操作時盲區(qū)少，定位精確，不易受骨性結(jié)構(gòu)及消化道氣體的干擾，且對脾周、結(jié)腸周圍等處積液或壞死組織具有精準定位的優(yōu)勢，并可以根據(jù)目標位置在CT機紅外激光定位下進行一系列縱橫斜切，進而能夠?qū)Υ┐提樈?jīng)過皮膚、皮下進入壞死灶的全過程進行動態(tài)觀察，同時在穿刺過程中可以隨時對進針點、進針角度及進針方向進行調(diào)整，從而減少副損傷。本研究兩組患者于穿刺引流過程中均未出現(xiàn)穿刺部位感染、術(shù)野出血及腸瘺等并發(fā)癥，且住院總天數(shù)及血糖恢復時間無顯著差異，考慮可能與病例數(shù)較少有關，有待后期擴大樣本量后再進一步分析探討。

總之， CT引導下經(jīng)皮穿刺置入管徑相對較粗引流管治療SAP效果顯著，且操作簡便、安全、有效，具有一定的臨床價值，值得推廣應用。