成玉娣 孫乃聰 陳園園 王玲 鄒瓊代 周宗平 陶望塵

兒童爆發(fā)性心肌炎起病急驟，病情進展迅速，數(shù)小時或1～2d即出現(xiàn)急性心力衰竭、或心源性休克、阿-斯綜合征或致死性心律失常。其首發(fā)癥狀為發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹脹、嘔吐等，也有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，具有隱蔽性，早期確診有一定難度，診治不及時，病死率高[1]。本文分析3例兒童爆發(fā)性心肌炎的心電圖，為及時判斷心電圖危急值以便正確及時診治提供參考。

1 臨床資料

例1 患者女性，4歲9個月?；純阂颉鞍l(fā)熱、腹痛2d，抽搐3次伴嘔吐”于2017-04-08 14∶00收住我院兒童監(jiān)護病房?；純?d前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.6℃，伴腹痛，當(dāng)日外院腹部彩超檢查提示未見明顯異常。入院當(dāng)日6∶00左右出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為神志不清，雙眼向上凝視，四肢強直，持續(xù)約10s后自行緩解，伴嘔吐3次，急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。外院急診心電圖（圖略）提示竇性心動過速、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律。外院心電監(jiān)測（圖1A）示：竇性P波按規(guī)律出現(xiàn)，頻率170次/min，P波與QRS波群無關(guān)，R-R間期不等，最長RR 間期7.5s。心肌酶譜示：肌酸激酶（CK）554U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）69U/L，乳酸脫氫 422U/L，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞27 270pg/ml。立即吸氧、異丙腎上腺素靜脈滴注。2h后復(fù)查心電圖（圖1B）示：竇性P波按規(guī)律出現(xiàn)，頻率167次/min，P-R間期260ms，V1QRS波群呈R型，QRS時間110ms，房室呈2:1順傳，肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形，V2～V6T波倒置伴ST段壓低0.15～0.25mV。予甲強龍靜脈滴注，安裝臨時起搏器后于14：00轉(zhuǎn)入我院兒童監(jiān)護病房。入院后按爆發(fā)性心肌炎規(guī)范治療，入院第2天心電圖（圖1C）示：竇性頻率變慢，心率96次/min，P-R 間期 150ms，V1QRS波群呈 rsR’型，QRS時間110ms，肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形，Ⅰ、aVL、V2～V4T 波倒置伴 ST 段壓低 0.10～0.15mV。入院第3天心電圖（圖略）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯消失，入院第4天心電圖（圖略）左前分支阻滯消失，V2R波增量不明顯，經(jīng)20余天治療康復(fù)出院。

例2 患兒女性，7歲。因“反復(fù)發(fā)熱1周，腹痛4d，咳嗽2d，喘息1d”于2016-12-29來我院急診。14:34急診心電圖（圖2A）示：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率 150 次/min，P-R 間期 160ms，V2～V3ST 段抬高0.15～0.25mV，V2R波增量不明顯。2h和4h后復(fù)查心電圖（圖略）V2～V3ST段抬高程度較前明顯，V3R波明顯變低。心肌標志物：CK-MB 51.76ng/ml，肌鈣蛋白I（cTnI）7.030ng/ml，考慮爆發(fā)性心肌炎，當(dāng)日19:00收住兒童監(jiān)護病房。當(dāng)時心電圖示（圖2B）：竇性P-P頻率121次/min，R-R頻率128次/min，P波與 QRS 波群無關(guān)，V2～V3ST 段抬高 0.2～0.3mV，V2R波增量不明顯,V3R波較圖3A降低。體格檢查：體溫 37.2℃，心率 145次/min，呼吸 70次/min，血壓85/53mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度89%；神志清，精神反應(yīng)欠佳，面色微紺，呼吸促，可見吸凹。立即按爆發(fā)性心肌炎規(guī)范治療，入院第2天18:00上級醫(yī)院體外膜肺氧合（ECMO）小組會診后行ECMO治療。術(shù)后患兒心率158次/min，血壓95/80mmHg，在ECMO支持下轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院繼續(xù)治療，出現(xiàn)心臟驟停1次，積極治療后康復(fù)出院。

圖1 例1患兒的心電圖[A：入院當(dāng)日上午于外院的心電監(jiān)測：竇性心動過速，心室停搏，交接區(qū)逸搏，竇性奪獲；B：入院當(dāng)日上午外院描記（左右手接反）：竇性心動過速，二度房室傳導(dǎo)阻滯，2∶1房室緩慢傳導(dǎo)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯，ST-T變化；C：入院第2天09∶45描記：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯，ST-T變化]

例3 患兒女性，6歲?；純阂蚋雇?、發(fā)熱、嘔吐3d急診，于2017-09-22 11:40收住普通兒童病房。當(dāng)時一般情況可，聽診心律不齊，入院急診查心電圖示（圖 3A）：P波按規(guī)律出現(xiàn)，頻率 150次/min，P波與QRS波群無關(guān)，QRS呈3種形態(tài)，一種較窄，頻率 83次/min，V1～V3ST 段抬高 0.2～0.7mV，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6ST 段壓低 0.2～0.3mV，V2、V3呈 QS型，另兩種寬大畸形，為室性期前收縮及室性融合波群。心電圖醫(yī)師立即上報危急值并建議心肌標志物檢查。急查 cTnI 67.480ng/ml，CK-MB 187.20ng/ml，NT-proBNP＞25 000pg/ml。當(dāng)日14:00考慮爆發(fā)性心肌炎轉(zhuǎn)入兒童監(jiān)護病房。此時體檢：體溫38.0℃，脈搏 75次/min，呼吸 39次/min，血壓 85/49mmHg；神志清，精神萎，反應(yīng)欠佳，面色蒼白，呼吸促，心音低鈍，律不齊，腹痛，肝肋下3cm，劍突下1.0cm。急查心電圖（圖略）示心電圖同圖3A相似，但室性期前收縮明顯增加，出現(xiàn)短陣加速性室性逸搏心律。立即氣管插管，接呼吸機輔助通氣，同時開通靜脈通道，予頭孢曲松針1.5g靜脈滴注抗感染，速尿利尿，大劑量維生素C針、甲強龍針，靜脈丙種球蛋白針，磷酸肌酸鈉針、強心等對癥支持治療?；純河?5:31出現(xiàn)心率急劇下降，心臟驟停，立即予胸外按壓，同時1∶10000腎上腺素針1.7ml靜脈輸注，并予胸外按壓及腎上腺素針、去甲腎上腺素針靜脈維持搶救后復(fù)查心電圖（圖3B）：P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率150次/min，QRS波群寬大畸形，頻率83次/min，P波與QRS波群無關(guān)。床邊超聲心動圖示心肌收縮力普遍性減弱，LVEF 26%。22:00上級醫(yī)院ECMO小組會診后行ECMO，第2天01：30在ECMO的支持下轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)院第2天死亡。

圖2 例2患者的心電圖[A：急診時：竇性心動過速，一度房室傳導(dǎo)阻滯，V2～V3ST段抬高，V2R波增量不明顯；B：入本院當(dāng)時：竇性心動過速；陣發(fā)性交接區(qū)心動過速；完全性房室分離；V2～V3ST段抬高；V2R波增量不明顯]

2 討論

兒童爆發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)有腹痛、嘔吐、發(fā)熱，患兒精神狀態(tài)常常尚可，沒有危重患者的樣子，因此迷惑性強，尤其小年齡患兒主訴不清，更容易誤判病情。本組3例患兒心電圖均表現(xiàn)為竇性心動過速，V1～V3ST段抬高伴R波逆遞增。其中死亡的例3患者，首次描記心電圖時還伴有異常Q波、室性心律失常及交接區(qū)心動過速，病情已十分危重。例1以暈厥為首發(fā)癥狀的患兒，心電監(jiān)測中描記到了一過性心室停搏，最長達7s多，之后還描記到了三度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律、多分支傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)V1～V3ST段抬高伴R波逆遞增有動態(tài)改變時，往往同時會伴發(fā)嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，如不及時對癥治療，病死率高。

兒童爆發(fā)性心肌炎心電圖可以有多種表現(xiàn)，一旦心肌標志物增高，心電圖有以下表現(xiàn)時要立刻考慮爆發(fā)性心肌炎：（1）竇性心動過速伴三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律；（2）竇性心動過速伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯，二度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）竇性心動過速伴加速性交接區(qū)逸搏心律呈完全或不完全性房室分離伴V1～V3ST段抬高；（4）V1～V3急性損傷型 ST 段抬高或 V1～V3異常 Q波；（5）竇性心動過速伴R波振幅進行性降低或V1～V3R波遞增順序改變，V1R＞V2R。兒童爆發(fā)性心肌炎相較于成人病情進展迅速，但好轉(zhuǎn)也快。心電圖檢查以其快捷簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好等特點，成為臨床診斷及監(jiān)測的重要方法。間隔數(shù)分鐘或數(shù)小時復(fù)查心電圖，動態(tài)觀察心電圖變化，心電圖有爆發(fā)性心肌炎表現(xiàn)時，及時報危急值，并建議動態(tài)觀察心肌標志物變化以明確診斷，盡早按爆發(fā)性心肌炎規(guī)范治療。我省已于2015年討論并發(fā)布了浙江省心電圖危急值標準（試用版）[2]，為臨床工作提供了重要參考。及時把患者轉(zhuǎn)運至有ECMO的醫(yī)院，在心臟驟停前采用ECMO，可明顯降低病率。

圖3 例3患者的心電圖[A：急診時：竇性心動過速，加速性交接區(qū)逸搏心律，完全性房室分離（阻滯+干擾），心電軸左偏，頻發(fā)室性期前收縮，V1～V3ST段抬高伴異常Q波；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6ST段壓低伴T波變化；B：心臟驟停搶救后即刻：竇性心動過速；加速性室性逸搏心律；完全性房室分離（阻滯+干擾）]