方丹紅 黃偉劍 李海鷹 林捷 吳高俊

心臟植入式電子裝置（cardiac implantable electronic device，CIED）在過去的幾十年里已被證明可改善心臟病患者生活質(zhì)量和延長患者壽命[1-4]。CIED包括永久起搏器（pacemaker，PM）、心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫儀（implantable cardioverter defibrillator，ICD）。當前，植入的CIED數(shù)量持續(xù)增加，加上患者老齡化和臨床疾病的復雜性，CIED設備的相關(guān)并發(fā)癥相應增加[2-3]。CIED感染是嚴重的并發(fā)癥之一，給社會經(jīng)濟帶來巨大負擔[5]，還會導致嚴重的并發(fā)癥甚至死亡。在經(jīng)皮導管拔除過程中還存在著潛在的如心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥，因此只有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，先進的拔管設備以及有胸外科的大心臟中心協(xié)同配合才能勝任CIED植入操作[6]。本研究分析CIED感染患者的臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病特征，探討治療經(jīng)驗，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2000年1月至2012年12月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院院心臟中心植入CIED病例1 817例，其中男1 059例，女758例，年齡23～88（66.5±12.0）歲。所有CIED病例均根據(jù)PM、CRT和ICD指南植入[7]。CIED均由美國美敦力和圣猶達醫(yī)療用品有限公司提供。PM和CRT-P 1 631例，ICD186例，含CRT-D 61例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準和定義 CIED感染的臨床表現(xiàn)可分為兩種[2，8]：（1）起搏器囊袋感染：脈沖發(fā)生器位置發(fā)生炎癥，臨床表現(xiàn)包括疼痛、紅斑、腫脹，或囊袋流液、流膿；少數(shù)表現(xiàn)為囊袋破潰，脈沖發(fā)生器和電極導管暴露在皮膚外，而血培養(yǎng)陰性。（2）血管內(nèi)感染而起搏器囊袋完好無損：表現(xiàn)為持續(xù)性血液感染，血培養(yǎng)陽性，經(jīng)超聲心動圖記錄到導管或瓣膜贅生物?；颊甙橛胁幻髟虬l(fā)熱和持續(xù)性不明原因血液感染而未記錄到心腔內(nèi)贅生物[1]。首次植入為第一次CIED過程，之后的操作為更換，包括脈沖發(fā)生器更換和裝置升級。復發(fā)定義為對相同抗菌素敏感的同一種微生物的再次感染[9]。

1.2.2 研究方法 （1）分組：將所有病例分為感染組和非感染組，比較兩組的一般資料及基礎(chǔ)疾病特征，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并癥（糖尿病、甲狀腺功能低下等），植入裝置類別（PM、CRT-P、CRT-D），是否為更換起搏器等，評估分析CIED感染的相關(guān)危險因素。感染組均未使用免疫抑制劑、激素治療，首次感染前無臨時起搏器植入術(shù)史。（2）血培養(yǎng)及微生物培養(yǎng)：對感染組患者進行2次以上的血培養(yǎng)，通過經(jīng)胸或食管超聲心動圖確定心腔內(nèi)贅生物。獲取囊袋組織或滲液或感染的導管頭進行微生物培養(yǎng)。（3）觀察感染組的臨床表現(xiàn)：如起病時間、起搏器囊袋局部癥狀、全身癥狀、何種病原微生物。所有感染者根據(jù)AHA的科學聲明進行長程靜脈內(nèi)抗生素治療[1]。（4）處理感染措施：起搏器囊袋感染者進行囊袋清創(chuàng)術(shù)，聚維酮碘浸泡消毒30min，由主管醫(yī)師和科室討論判斷重置原起搏器于胸大肌胸小肌之間，或取出原起搏器和拔除電極導管。如為被動電極導管，考慮非導管相關(guān)CIED感染者，將已經(jīng)聚維酮碘浸泡消毒的電極導管頭端離斷蓋帽后包埋。是否需要新裝置的再植入根據(jù)患者病情及科室討論決定。

1.2.3 隨訪 兩組患者均行門診隨訪和電話隨訪，對在本院進行起搏器程控隨訪的患者常規(guī)行起搏器囊袋檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪時間1個月～17年，中位隨訪時間8.5年。隨訪至2017年時，共失訪115例（失訪率6.33%），死亡27例。其中，感染組隨訪5.5～15.0（8.9±2.6）年，死亡4例（電池耗竭拒絕更換、多臟器功能衰竭、冠心病合并糖尿病導致心力衰竭、肺癌各1例）。非感染組死亡23例（致死原因均非CIED感染，具體不詳）。

2.2 感染組的感染情況和治療策略

2.2.1 感染情況 感染組16例，男12例，女4例，年齡（64.0±11.0）歲。CIED平均感染時間為起搏器首次植入后（25.0±16.0）個月。感染組中因起搏器首次植入發(fā)生感染者13例（1年之內(nèi)1例，1～2年5例，＞2年7例），因更換升級發(fā)生感染者3例（感染分別發(fā)生于升級后4個月、更換后11個月和36個月）。15例確診為起搏器囊袋感染，1例診斷為感染性心內(nèi)膜炎。共檢測到葡萄球菌11例，其中表皮葡萄球菌5例，沃氏葡萄球菌3例，模仿葡萄球菌1例，溶血葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌1例，凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）共10例。

2.2.2 治療策略 起搏器囊袋感染患者重置原起搏器于胸大肌胸小肌之間者9例，其中感染復發(fā)6例（66.7%），未復發(fā)3例（33.3%）。復發(fā)時間發(fā)生在術(shù)后1個月～5年，3例未復發(fā)者目前已隨訪6年、6.5年和10年。復發(fā)者6例均再次清創(chuàng)并取出原起搏器，保留或拔除電極導管。保留導管11例，經(jīng)皮拔除導管4例（3例主動電極導管和1例被動電極導管），取出原起搏器12例，植入新的起搏系統(tǒng)5例。隨訪至2017年1月，無一例復發(fā)，也無和感染、拔管相關(guān)的并發(fā)癥死亡。

2.3 感染組和非感染組的基礎(chǔ)疾病特征比較 見表1。

由表1可見，感染組中男性比例高于非感染組。感染組男性BMI低于非感染組，合并糖尿病、甲狀腺功能低下和植入ICD/CRT-D比例、更換起搏器比例高于非感染組。

表1 感染組和非感染組的基礎(chǔ)疾病特征比較

3 討論

感染是CIED植入的主要且非常嚴重的并發(fā)癥。第一次植入的感染風險為0.5%～1%，裝置更換或升級的感染風險為1%～5%[10]。本研究15例確診為起搏器囊袋感染。第一次植入的13例中，12例首次感染發(fā)生在起搏器植入1年后，提示晚期感染多見，且主要表現(xiàn)為囊袋感染。Greenspon等[9]在MEDIC（多中心電生理裝置感染隊列）研究中發(fā)現(xiàn)，CIED感染在晚期發(fā)生多見，但囊袋感染以早期發(fā)生多見，這不同于本研究結(jié)果。既往研究提示葡萄球菌是最常見的病原體，但以金黃色葡萄球菌最多見，其次是凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）和鏈球菌[11-12]。本研究中檢測到的葡萄球菌僅1例為金黃色葡萄球菌，其余均為CoNS。CoNS是低毒力條件致病菌，不同于毒性強的金黃色葡萄球菌，極少引起裝置的血源性感染。由于CoNS的黏附性特性，與起搏裝置表面的塑料聚合物形成厚實的生物膜，致使整個感染呈慢性、持續(xù)性、反復性和難治性的特點[1]。因而可以解釋本研究CIED感染多發(fā)生在晚期，表現(xiàn)為起搏器囊袋感染。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)起搏器更換會增加CIED感染的風險，與既往研究結(jié)果類似[10]。植入ICD/CRT-D者更易發(fā)生CIED感染，是CIED感染的相關(guān)危險因素,與既往研究結(jié)果一致[13]。合并糖尿病和合并甲狀腺功能低下者更易發(fā)生CIED感染，也是CIED感染的相關(guān)危險因素。糖尿病是CIED感染的一個特定的危險因素，是由于糖尿病患者機體免疫力下降致使菌群平衡失調(diào)，產(chǎn)生機會致病菌[14]。因甲狀腺功能低下可致代謝率減低，蛋白質(zhì)合成減少，致使機體抵抗力低下；另一方面會使皮膚干燥粗糙、易變薄、易裂，故可解釋CIED囊袋皮膚易發(fā)生變薄、破潰以及合并感染。但本研究病例數(shù)少，尚需更多的研究來證實這一結(jié)果。

單純起搏器囊袋感染者進行囊袋清創(chuàng)術(shù)和原脈沖發(fā)生器消毒后重新植入是不可取的。長時程的靜脈抗生素治療和移除整個起搏裝置仍然是成功治療CIED感染的關(guān)鍵[10]。雖然導管拔除主要并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但該過程危及生命的風險隨時存在。主要并發(fā)癥包括心臟撕脫、血管裂傷、心包壓塞、瓣膜損傷，并在手術(shù)過程中死亡[6]。盡管進行移除裝置和抗生素治療的適當管理，CIED感染者仍有很高的死亡風險，估計30d病死率在5%～6%[15]，最近數(shù)據(jù)提示1年病死率在8%～17%[16]。故為了減少并發(fā)癥和降低病死率，排除了感染性心內(nèi)膜炎和導管相關(guān)性感染后本中心采取保留導管的治療方法。15例起搏器囊袋感染者，保留導管11例，拔除導管4例，取出原起搏器12例。3例主動電極導管，輕輕旋出螺旋，采用直接牽引法拔出；另1例被動電極導管，因植入時間較短（4個月），故也被成功移除。所有操作均很順利，無術(shù)中和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。保留導管者已隨訪4.5～11年，未見復發(fā)和相關(guān)死亡。因此若無并發(fā)導管相關(guān)感染，可以取出起搏器保留導管，此舉可降低因拔管引起的嚴重并發(fā)癥，且植入主動電極導管可降低拔管的復雜性和難度。

綜上所述，本研究提示CIED感染以晚期感染多見，以囊袋感染為主要表現(xiàn)，病原體以CoNS感染多見。植入ICD/CRT-D、合并糖尿病和甲狀腺功能低下者易發(fā)生CIED感染；低體質(zhì)量指數(shù)男性容易發(fā)生CIED感染。故可以通過圍手術(shù)期預防性靜脈抗生素治療、嚴格手術(shù)操作規(guī)范、縮短手術(shù)時間等來降低感染，同時通過積極治療糖尿病和甲狀腺功能低下、減少ICD/CRT-ICD體積、增加消瘦男性患者的體質(zhì)量來預防并減少CIED感染。對于CIED囊袋感染者，需進行移除原脈沖發(fā)生器治療，若無合并導管相關(guān)感染，保留導管并不影響患者預后。但由于本研究是單中心回顧性研究，感染病例數(shù)較少，需要多中心研究來進一步證實。