宋海峰 王燕群 巫剛 姚剛

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea，OSA）以反復(fù)上氣道阻塞，慢性間歇低氧和睡眠碎片化為特征[1-2]。OSA是公認(rèn)的動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素[3-4]。頸動脈中膜厚度可以反映動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度[5-7]，事實(shí)上，頸動脈中膜厚度增加不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于斑塊形成，而且與心腦血管急癥發(fā)生也密切相關(guān)，所以監(jiān)測頸動脈中膜厚度是反映動脈粥樣硬化的較好指標(biāo)。持續(xù)正壓通氣可逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮功能障礙[8-9]。多項研究顯示動脈粥樣硬化重要炎性因子超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的增高也與OSA有關(guān)[10-11]。高血壓病是遺傳因素和后天環(huán)境共同作用的結(jié)果，在OSA患者中超過一半以上合并高血壓，故高血壓和OSA一樣，也與動脈粥樣硬化密切相關(guān)[12-13]。新疆維吾爾族居民長期高鹽高脂的飲食習(xí)慣使得中年人群中向心性肥胖高發(fā)，兩者共同作用導(dǎo)致OSA合并高血壓在維吾爾族中年人群中具有較高的發(fā)病率[14]。本文探討新疆維吾爾族中年人群中OSA和高血壓對動脈粥樣硬化的協(xié)同作用，為降低以動脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)的急性腦梗死、急性心肌梗死等心腦血管急癥的致殘、致死率提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2017年12月中國人民解放軍第十一醫(yī)院門診及住院治療的可疑OSA、原發(fā)性高血壓的新疆維吾爾族中年患者（年齡＞40歲）及健康體檢者共244例，男200例，女44例，年齡 41～65（50.54±10.59）歲。高血壓患者均來源于我院心內(nèi)科門診，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[15]，坐位休息20min后于門診測量非同日連續(xù)3次血壓水平，取平均值≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）確診為高血壓。所有確診的高血壓患者均通過藥物治療平穩(wěn)控制血壓。依據(jù)OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]及高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)將研究對象分為4組：OSA組58例；高血壓組66例；OSA合并高血壓組64例：正常對照組56例。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、吸煙、充血性心力衰竭、陳舊性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈介入治療史、心律失常、心臟病藥物治療史、慢性腎臟病、糖尿病、肥胖（BMI＞40kg/m2）、慢性炎癥、近2周內(nèi)的全身炎癥感染。次日早晨（7:00～8:00）行睡眠監(jiān)測后，進(jìn)行血壓采集、血樣采集和超聲測量頸動脈中膜厚度。為降低降壓藥物的影響，測量頸動脈中膜厚度后再行口服降壓藥物治療[17]。本研究得到了本院倫理委員會批準(zhǔn)，并按照赫爾辛基宣言的原則進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 睡眠呼吸監(jiān)測 采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（北京怡和嘉業(yè)技術(shù)研究中心YH-2000A型）進(jìn)行整夜的睡眠呼吸監(jiān)測（睡眠時間＞7h），由兩名睡眠?？漆t(yī)師獨(dú)自對睡眠監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行解析[18]，OSA確診依據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》（2011年修訂版）[19]，即每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作≥30次，或呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea-Hypopnea Index，AHI）≥5 次 /h。進(jìn)一步劃分輕度OSA（5次/h≤AHI＜15次/h）、中重度OS A（≥15次 /h）[20]。采用嗜睡評分量表（epworth sleepinnee scale，ESS）以自我問卷的方式對受檢者進(jìn)行嗜睡評分。經(jīng)過睡眠呼吸監(jiān)測，OSA組患者均為中重度OSA患者（AHI≥15）。

1.2.2 測量頸動脈中膜厚度 全部受檢者均由從事超聲工作5年以上且經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的同一名超聲醫(yī)師采用荷蘭Philips-HD11XE彩色多普勒儀器檢查，分別測量兩側(cè)頸動脈中膜厚度，取高值。采用7.5～10.0MHz線陣高頻超聲探頭，深度調(diào)至6cm。受檢者去枕平臥，呈仰臥位，取頸總動脈分叉處近端1.5cm，于左心室舒張末期（心電圖顯示為R波頂端）測量頸總動脈前壁中膜到外膜交界區(qū)與后壁血管腔到內(nèi)膜之間的距離，即為頸動脈中膜厚度，若該處有動脈斑塊，取斑塊近端1.5cm處避開斑塊再行測量。頸動脈斑塊的界定為突出管腔的血流異常缺損或局部頸動脈中膜厚度≥1.3mm。結(jié)果判讀：由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采用上述標(biāo)準(zhǔn)對超聲圖象共同判斷確認(rèn)，再由第3名超聲?？漆t(yī)師采用隨機(jī)數(shù)字表法復(fù)查頸動脈超聲并重新判斷頸動脈中膜厚度，重測可信度為93%[21-22]。

1.2.3 血清hs-CRP測定 早晨7:00～8:00采集空腹肘靜脈血 5ml，低溫離心（4℃，3000r/min，10min）取血清，應(yīng)用免疫增強(qiáng)透射濁度法測定血清中hs-CRP含量（試劑盒由羅氏公司提供）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析確定與頸動脈中膜厚度、hs-CRP獨(dú)立相關(guān)的變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，高血壓組、OSA合并高血壓組的收縮壓和舒張壓水平均高于正常對照組和OSA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；OSA組和OSA合并高血壓組AHI均高于正常對照組和高血壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；OSA組和OSA合并高血壓組的最低血氧飽和度均低于正常對照組和高血壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；4組患者年齡、BMI、頸圍、心率、基線血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 4組患者頸動脈中膜厚度比較 見圖1。

表1 4組患者一般資料比較

圖1 4組患者頸動脈中膜厚度比較

由圖1可見，OSA組頸動脈中膜厚度為（0.75±0.13）mm，高血壓組為（0.76±0.08）mm，均高于正常對照組（0.67±0.05）mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。OSA合并高血壓組中的頸動脈中膜厚度為（0.84±0.08mm），均高于其他3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 4組患者h(yuǎn)s-CRP水平比較 見圖2。

圖2 4組患者h(yuǎn)s-CRP水平比較

由圖2可見，OSA組hs-CRP為（3.57±1.52）mg/L，高血壓組為（2.18±0.64）mg/L，均高于正常對照組（1.00±1.73）mg/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。OSA 合并高血壓組為（5.18±1.83）mg/L，均高于其他3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 頸動脈中膜厚度、hs-CRP水平的相關(guān)因素分析 頸動脈中膜厚度與AHI、BMI、收縮壓水平均成正相關(guān)（r=0.26、0.19、0.25，均P＜0.01）；hs-CRP 水平與 AHI、BMI、收縮壓均成正相關(guān)（r=0.28、0.36、0.24，均P＜0.01），與最低血氧飽和度成負(fù)相關(guān)（r=-0.34，P＜0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在新疆維吾爾族中年人群中，頸動脈中膜厚度、hs-CRP水平在OSA組和高血壓組中的水平均高于正常對照組。OSA合并高血壓組較于以上3組具有更高的頸動脈中膜厚度和hs-CRP水平。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)在新疆維吾爾族中年人群中OSA和高血壓的交互作用，AHI和收縮壓水平與頸動脈中膜厚度和hs-CRP水平的升高均相關(guān)。此結(jié)果證實(shí)了OSA和高血壓在新疆維吾爾族中年人群中內(nèi)皮功能障礙的進(jìn)程中可能存在疊加效應(yīng)。

多項研究已經(jīng)證實(shí)了OSA和高血壓在動脈粥樣硬化進(jìn)程中的獨(dú)立作用。一項針對中年人群的研究依據(jù)是否存在OSA、是否合并高血壓將研究對象進(jìn)行四分組，通過測定脈搏波速度來評估動脈硬化程度，此研究發(fā)現(xiàn)在OSA合并高血壓的患者中動脈粥樣硬化程度更為嚴(yán)重[23]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，OSA和高血壓對于頸動脈中膜厚度、頸動脈直徑及其擴(kuò)張性上均存在疊加效應(yīng)[24]。本研究也發(fā)現(xiàn)在新疆維吾爾族中年人群中OSA合并高血壓組的動脈粥樣硬化程度更嚴(yán)重。OSA和高血壓均通過血管炎性反應(yīng)加速了血管內(nèi)皮損傷的進(jìn)程[25]。在高血壓患者中，升高的血壓水平觸發(fā)炎性反應(yīng)，其中血管緊張肽血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素-1發(fā)揮了重要作用[26]。在OSA患者中，缺氧/復(fù)氧循環(huán)和睡眠分裂促進(jìn)了活性氧和炎性反應(yīng)的生成[27]。多項研究均顯示在高血壓或OSA患者中，血壓升高可以導(dǎo)致hs-CRP升高，OSA和高血壓與hs-CRP水平的升高均有顯著相關(guān)性[28]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，新疆維吾爾族中年人群中OSA合并高血壓組的患者較OSA組和高血壓組具有更高的hs-CRP水平。hs-CRP水平作為反應(yīng)動脈粥樣硬化程度的重要炎性標(biāo)志物，結(jié)合頸動脈中膜厚度增加，提示OSA和高血壓在這個人群中血管內(nèi)皮損傷的進(jìn)程中也存在疊加效應(yīng)，其中炎性因子可能介導(dǎo)了血管炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙的協(xié)同作用，加速了動脈粥樣硬化進(jìn)程[29]。

本研究也存在一定的局限性。既往研究顯示輕度OSA患者和正常對照組之間的內(nèi)皮功能障礙和炎性反應(yīng)之間不存在統(tǒng)計學(xué)差異[30]，為排除混雜因素，本研究中未納入輕度OSA患者。為確保高血壓患者安全，本研究納入的高血壓患者均未停用降壓治療，僅于受試當(dāng)天早晨數(shù)據(jù)采集后再口服降壓藥物，而本研究納入的OSA患者均未接受治療。眾所周知高血壓患者即使進(jìn)行了最佳藥物治療，其血管內(nèi)皮損傷仍顯著高于正常對照組[31]。基于以上兩點(diǎn)，筆者認(rèn)為本研究設(shè)計和結(jié)果較為可靠。下一步筆者將進(jìn)行更大樣本量的研究，結(jié)合更能真實(shí)反映患者血壓水平的動態(tài)血壓數(shù)據(jù)采集，進(jìn)一步驗(yàn)證此次的試驗(yàn)結(jié)果。

總之，OSA和高血壓在新疆維吾爾族中年人群的血管動脈粥樣硬化進(jìn)程和hs-CRP水平具有疊加效應(yīng)。對于研究人群中OSA合并高血壓患者不僅要嚴(yán)格控制血壓水平，還要積極通過改良生活模式、運(yùn)動減重，必要時應(yīng)用呼吸機(jī)行經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）來治療OSA。新就診的新疆維吾爾族中年人群，特別是確診高血壓的患者，常規(guī)進(jìn)行嗜睡評分量表評分及體格檢查篩查OSA，對可疑OSA患者應(yīng)盡早行睡眠呼吸監(jiān)測，從而實(shí)現(xiàn)對OSA患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。