付瑜 鮑立慧 劉軍

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見病和多發(fā)病，是一種以不完全可逆性的氣流受限為主要特征的呼吸系統炎癥性疾病。COPD患者隨著病情的進展可出現Ⅱ型呼吸衰竭。相關研究顯示，COPD患者可發(fā)生一定程度的心肌損傷，尤其在COPD急性發(fā)作或伴有呼吸衰竭時其發(fā)生率高達20%～30%，不僅增加了治療的難度，還顯著增加了患者病死率[1-3]。因此，早期了解掌握COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生心肌損傷的危險因素，進而評估患者預后并制定針對性的干預措施非常必要。本研究分析COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生心肌損傷的危險因素，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年2月至2017年2月義烏復元醫(yī)院救治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者225例，其中男 153例，女 72例，年齡 54～78（65.2±9.5）歲。COPD診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》相關標準[4]，且符合Ⅱ型呼吸衰竭標準。心肌損傷診斷標準參照血漿肌鈣蛋白 I（cTnI）水平＞0.1μg/L，排除急性心肌梗死后，可診斷為心肌缺損[1，5-6]。排除冠心病（依據病史），心肌梗死、心力衰竭、肺源性心臟病、近1個月內接受心肺復蘇，心臟瓣膜疾病，心肌病，先天性心臟病，嚴重的肝、腎等重要臟器功能不全，肺結核，肺栓塞，惡性腫瘤，血液系統疾病，急性腦血管疾病，甲狀腺疾病，自身免疫系統疾病以及納入時相關重要資料不全的患者。在納入的225例患者中發(fā)生心肌損傷者有60例（發(fā)生率26.7%），入院后患者心肌損傷發(fā)生平均時間為（48.5±10.2）h，血漿cTnI平均水平為（0.17±0.04）μg/L，見表1。心肌損傷組男40例，女 20 例，年齡 55～78（67.43±9.29）歲，無心肌損傷組男 113 例，女 52 例，年齡 54～76（65.70±8.49）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 心肌損傷發(fā)生時間、各時間段構成比及血漿cTnI水平比較

1.2 觀察指標及方法 （1）采用本科室自制量表記錄患者入院后的一般臨床資料：包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、COPD病程、吸煙史、合并基礎病史（高血壓、糖尿病、貧血、低蛋白血癥）、機械通氣時間、是否二次插管、ICU住院時間、是否發(fā)生呼吸機相關性肺炎（VAP）、入院后的COPD和支氣管哮喘生理評分（CAPS）、呼吸機相關參數 [呼氣末正壓（PEEP）、潮氣量（VT）]、入院后即刻血氣分析指標包括氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。血氣分析指標采用丹麥雷度ABL80型血氣分析儀實施觀測。（2）Ⅱ型呼吸衰竭標準：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，且均具有創(chuàng)機械通氣指征，使用西門子邁柯唯公司生產的Siemens servo-i呼吸機輔助治療，呼吸機模式依據病情采用容量型同步間歇指令通氣（V-SIMV）和壓力型同步間歇指令通氣（P-SIMV），每日密切檢測血氣分析（前3d每8h監(jiān)測1次，3d后每12h檢測1次），并根據結果適時調整呼吸機參數。（3）入院后抽取靜脈血5ml，采用日本OLYMPUS全自動生化分析儀檢測血漿cTnI、血糖、D-二聚體水平，采用ELISA法檢測血漿N末端腦鈉肽原（NT-proBNP），采用免疫比濁法檢測血漿C反應蛋白（CRP）。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本的成組t檢驗，計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；心肌損傷發(fā)生的相關因素采用二分類logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心肌損傷組和無心肌損傷組患者一般臨床資料及實驗室檢查指標的比較 見表2。

由表2可見，心肌損傷組COPD病程、機械通氣時間、ICU住院時間、發(fā)生VAP、CAPS評分、PEEP、PaO2、血糖、NT-proBNP、CRP、D- 二聚體均大于無心肌損傷組，高血壓、糖尿病、貧血及二次插管比例多于無心肌損傷組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組性別、年齡、BMI、吸煙、低蛋白血癥、VT、PaCO2比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生心肌損傷的多因素logistic回歸分析 以是否發(fā)生心肌損傷為因變量，以表2中單因素分析差異有統計學意義的變量（COPD病程、糖尿病病史、貧血、高血壓、機械通氣時間、二次插管、VAP、ICU住院時間、CAPS、PEEP、PaO2、血糖、NT-proBNP、CRP、D- 二聚體）為自變量，具體賦值方法見表3。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生心肌損傷的多因素logistic回歸分析見表4。

由表4可見，經過多因素logistic回歸分析最終篩選出CAPS評分、機械通氣時間、貧血、PEEP、血糖、BNP、CRP均為COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)生心肌損傷的獨立危險因素。

3 討論

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者由于存在低氧血癥、神經內分泌異常、炎癥及應激反應等病理因素，常發(fā)生一定程度心肌損傷，這也是患者預后不良的重要原因[6-7]。目前，關于心肌損傷的評定標準，主要依據心肌損傷標志物cTnI進行評定，是臨床公認的判定心肌損傷的“金標準”。Noorain等[8]報道顯示，cTnI是評價心肌損傷的重要敏感指標，急性發(fā)作期的COPD患者cTnI陽性率高達12%～28%。本研究結果顯示，225例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者中發(fā)生心肌損傷者60例（發(fā)生率26.7%），入院后患者心肌損傷發(fā)生平均時間為（48.5±10.2）h，這些結果與上述報道的基本一致。相關研究證實[9]，心肌損傷是COPD患者死亡的獨立預測因素，如何了解患者發(fā)生心肌損傷的危險因素，從而制定針對性的干預措施，降低心肌損傷的發(fā)生率已經成為臨床面臨的迫切問題。

表4 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生心肌損傷的多因素logistic回歸分析

本研究結果顯示，CAPS評分、高血壓、貧血病史、應用PEEP治療、機體高血糖、NT-proBNP、CRP是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生心肌損傷的獨立危險因素。CAPS是英國學者Wildman等[10]于2009年提出的評估COPD以及哮喘患者病情嚴重程度及預后的新型評分工具，其評價患者預后的靈敏度及特異度高于傳統的ADO指數（年齡、呼吸困難、氣流受限程度）、BODE指數（BMI、氣流受限程度、呼吸困難及運動能力）。汪正光等[11]報道顯示，CAPS在預測COPD急性加重期機械通氣患者的死亡中具有良好的價值（ROC AUC為0.734），其評分越高，則患者死亡風險越大。本研究CAPS越高，心肌損傷發(fā)生越大，應當引起臨床醫(yī)師的高度注意。本研究顯示，具有高血壓病史的患者發(fā)生心肌損傷是非高血壓病史患者的1.578倍，主要原因為此類患者存在心血管危險因素，心臟功能儲備較差，此外，血壓異常增高能夠導致心臟后負荷增高，心室壁張力增強，可對心肌造成一定程度的損害。本研究中貧血是發(fā)現心肌損傷的獨立危險因素。李鑫等[12]報道顯示，反映貧血指標的血紅蛋白水平與反映心功能和心肌缺血損傷的指標NT-proBNP水平成負相關。由于貧血患者機體血紅蛋白含量降低，循環(huán)中紅細胞攜氧功能降低，導致心肌缺氧損傷，應當引起臨床注意。本研究顯示，PEEP是心肌損傷發(fā)生高危因素。有研究表明[13]，在心肺復蘇后綜合征患者采用高PEEP（＞12cmH2O）機械通氣不利于患者的預后，能夠增加ICU住院時間及病死率。張錦賜等[14]亦有報道顯示，采用持續(xù)高水平PEEP治療肺內源性ARDS并無明顯益處。高水平PEEP治療可能造成血管外肺水指數（EVLWI）、肺血管通透性指數（PVPI）、系統性血管阻力指數（SVRI）增高，引起肺循環(huán)阻力增高，加重心臟負荷及室壁壓力增高，因此，可能造成潛在的心肌損傷。

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者由于應激反應可出現應激性高血糖狀態(tài)，李飛等[15]報道顯示，呼吸重癥監(jiān)護病房有創(chuàng)機械通氣患者血糖的控制水平對于患者預后至關重要，血糖升高是患者器官功能損害、并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素。高血糖不僅能夠直接對心肌細胞產生毒性損傷，還能夠導致血液黏滯度增加，加重心肌微循環(huán)障礙，加重心肌損傷。NT-proBNP是一種反映心力衰竭患者心功能及預后最重要的神經內分泌標志物。近些年研究顯示，NT-proBNP在反映心肌缺血損傷方面已具有較高的靈敏度[16]，有研究證實，NT-proBNP在評價COPD患者合并心肌損傷中具有重要意義，其水平增高常預示著心肌損傷發(fā)生風險增高[17]。CRP是一種反映機體炎癥反應的非特異性標志物。有研究表明，在急性冠脈綜合征患者中血清高水平CRP檢測與心肌損傷的發(fā)生密切相關[18]。此外，亦有報道顯示，接受無創(chuàng)正壓通氣治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者炎癥狀態(tài)與心功能受損密切相關，炎癥反應中釋放的大量CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子能夠介導炎癥反應和氧化應激反應引起心肌細胞損害[19]。

綜上所述，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)生心肌損傷受到諸多因素影響，對于CAPS評分較高、高血壓、貧血病史、應用PEEP治療、高血糖、NT-proBNP、CRP的患者應當引起臨床高度重視。