呂進 陳鐘良 陳麗娜

眾所周知，2型糖尿病是已經(jīng)明確的致冠心病的獨立危險因素。此外，還有大量的研究表明，合并糖尿病的冠心病患者有更高的死亡風險。然而，到目前為止，糖尿病患者的心血管病風險還不能完全由高血糖來解釋。糖尿病總是伴隨著一系列的代謝異常，其中脂質(zhì)代謝異常尤為明顯。通常表現(xiàn)為空腹和餐后甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。雖然有證據(jù)表明在2型糖尿病患者中，LDL-C水平升高容易引發(fā)動脈粥樣硬化，目前國際上已經(jīng)提出了LDL-C各個亞組成分的比例改變較脂蛋白膽固醇的濃度在致動脈粥樣硬化方面更有意義。本研究探討2型糖尿病患者各種LDL-C亞型分布特性與冠心病的相關性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年6月至2018年6月在紹興市第二醫(yī)院住院的糖尿病患者200例，男123例，女77例，年齡44～78（60.10±14.68）歲。糖尿病符合WHO診斷標準：空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）非空腹血糖≥11.1mmol/L，包括已經(jīng)確診為2型糖尿病并且服用降糖藥或胰島素的患者。納入標準：近半年未服用降脂藥物，能配合冠狀動脈造影檢查的2型糖尿病患者。排除標準：（1）嚴重終末期疾病，如惡性腫瘤、肝衰竭、腎衰竭、心力衰竭；（2）存在慢性炎癥性疾病或急性感染；（3）甲狀腺功能異常；（4）血液病、外周血管疾病。所有患者均進行冠狀動脈造影檢查，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為糖尿病冠心病組和糖尿病非冠心病組，各100例。糖尿病冠心病組男 63 例，女 37 例，年齡 49～78（66.60±9.30）歲；糖尿病非冠心病組男60例，女40例，年齡44～74（58.13±11.05）歲。

1.2 方法

1.2.1 一般資料記錄 記錄兩組患者的基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、血糖、糖化血紅蛋白、血脂。

1.2.2 檢測LDL-C亞型 采用Lipoprint系統(tǒng)通過高分辨率聚丙烯酰胺凝膠柱電泳及數(shù)字化掃描技術，LDL-C分為7個亞型：其中1亞型為大密度LDL-C，2亞型為中密度 LDL-C，3～7亞型代表小密度LDL-C（sdLDL-C）。比較兩組患者大密度LDL-C、中密度LDL-C、sdLDL-C以及sdLDL-C/LDL-C比值。

1.2.3 冠狀動脈造影及SNYTAX評分判斷冠狀動脈病變嚴重程度 冠狀動脈造影檢查由心內(nèi)科心導管專業(yè)醫(yī)師操作，觀察左主干、左前降支、左旋支、右冠狀動脈，其中1支或1支以上血管內(nèi)徑狹窄≥50%即診斷為冠心病。冠狀動脈造影結(jié)果由2名心內(nèi)科醫(yī)生分別進行評價，以評價結(jié)果一致為準，針對存在爭議的情況則由2名醫(yī)師協(xié)商一致后確定。冠狀動脈病變嚴重程度遵循SNYTAX評分，分為低分亞組（0～22分），中分組（23～32分），高分組（≥33分）。其中低分亞組52例，中分亞組43例，高分亞組5例，因高分亞組例數(shù)較少，將其與中分亞組合并為中高分亞組。比較糖尿病冠心病組SNYTAX評分低分亞組與中高分亞組LDL-C及其亞型的水平。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic二元回歸方程進行危險因素分析。相關風險率采用比值比（OR）和95%CI表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，糖尿病冠心病組患者年齡、吸煙率、高血壓患病率、空腹血糖、糖化血紅蛋白、LDL-C均高于糖尿病非冠心病組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組性別、飲酒、TG、總膽固醇、HDL-C 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者LDL-C亞型比較 見表2。

表2 兩組患者LDL-C亞型比較

由表2可見，糖尿病冠心病組的sdLDL-C水平、sdLDL-C/LDL-C均高于糖尿病非冠心病組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。兩組大密度LDL-C、中密度LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 糖尿病冠心病組SNYTAX評分低分亞組與中高分亞組LDL-C及其亞型比較 見表3。

表3 冠心病SNYTAX低分亞組與中高分亞組之間LDL-C及其亞型比較

由表3可見，糖尿病冠心病組中，與低分亞組比較，中高分亞組冠心病患者sdLDL-C及3亞型sdLDL-C明顯較高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。兩亞組LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 冠狀動脈病變嚴重程度的危險因素分析 見表4。

表4 冠狀動脈病變嚴重程度的危險因素分析

由表4可見，以冠狀動脈病變嚴重程度為因變量，LDL-C風險因素為自變量進行l(wèi)ogistic二元逐步回歸方程分析，以P＜0.05納入，＞0.1剔除為模型，結(jié)果顯示sdLDL-C、3亞型sdLDL-C是冠狀動脈病變嚴重程度的獨立危險因素。

3 討論

冠心病的發(fā)病與多種危險因素均有關，包括性別、年齡、糖尿病、高血壓等，而這些危險因素已經(jīng)受到了廣泛關注，特別是高密度脂蛋白升高被視為是最重要的危險因素[1]。LDL-C是一種多分子復合物，LDL-C的大小主要受脂類水平?jīng)Q定的，在血液中各種血脂成分呈現(xiàn)為持續(xù)變換，在其代謝的過程中本身較為復雜，并且處在一個動態(tài)平衡的狀態(tài)下[2]。2型糖尿病易發(fā)生致動脈粥化硬化的血脂異常，同時出現(xiàn)sdLDL-C的優(yōu)勢表達；當發(fā)生胰島素抵抗性代謝綜合征、糖尿病時，機體產(chǎn)生游離脂肪酸的能力增強，肝臟中游離脂肪酸含量升高促進TG的生成，使肝內(nèi)ApoB分解減少而生成富含TG的VLDL-C顆粒；進一步導致高sdLDL-C[3]。

目前研究證明糖尿病患者sdLDL-C水平上升增加冠心病患病風險可能歸因于以下幾方面：（1）sdLDL顆粒直徑小密度大，易穿過血管內(nèi)皮間隙沉積在動脈壁上；sdLDL顆粒含較少的唾液酸易與動脈壁上的蛋白多糖結(jié)合導致其停留在動脈壁上的時間延長被氧化修飾；（3）sdLDL易被鐵、銅離子介導氧化形成氧化型LDL，而氧化型LDL誘導單核細胞黏附在內(nèi)皮細胞上轉(zhuǎn)化為巨噬細胞，膽固醇積聚在巨噬細胞內(nèi)形成泡沫細胞導致動脈粥樣硬化形成[4-6]。

近年相繼有研究者提出可將sdLDL-C作為冠心病新的獨立危險因素，尤其是合并存在2型糖尿病的患者[7]。但這些研究多注重于sdLDL-C水平的研究，而較少關注其亞型分布的變化。本研究結(jié)果顯示，在糖尿病冠心病組中，sdLDL-C水平明顯升高,并且sdLDL-C占總LDL-C的比率也較對照組明顯升高。

以往有研究表明，sdLDL與冠狀動脈狹窄程度存在相關性，但這些研究主要是從病變支數(shù)上進行分組，但每支血管可能會出現(xiàn)多處狹窄，并且狹窄的百分比也有著明顯差異，說明病變支數(shù)無法用于表示冠狀動脈狹窄程度[8]。鑒于此，本研究將SNYTAX積分作為冠狀動脈病變嚴重程度的判斷標準，并對其sdLDL水平及其亞型進行對比，結(jié)果顯示中高分亞組sdLDL水平高于低分亞組，該結(jié)果與Tsai等[9]研究的結(jié)果符合。但除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)隨著SYNTAX積分的增加，sdLDL-C中的3亞型水平表現(xiàn)逐漸升高。

本研究通過logistic二元逐步回歸方程分析,結(jié)果表明sdLDL-C、3亞型sdLDL-C是糖尿病冠心病嚴重程度的獨立危險因素。不可否認，本研究也存在局限之處，如收集人群例數(shù)相對較少、未對非糖尿病冠心病進一步分組研究，且風險因素中未完全納入高血壓、家族史、吸煙、飲酒等情況。但隨著大規(guī)模隨機雙盲試驗的進一步開展，sdLDL-C水平及亞型分布的檢測有望成為糖尿病患者預測冠心病風險的一線指標。