河北省滄州市海興縣：力推醫(yī)療綠色通道 服務計劃生育特殊家庭

近年來，河北省滄州市海興縣高度重視計劃生育特殊家庭群體，將關愛計劃生育特殊家庭的就醫(yī)問題作為重點工作來抓，通過開通綠色通道、發(fā)放愛心聯系卡、贈送意外保險、志愿者服務、免費體檢等活動，逐步減輕計劃生育特殊家庭成員的看病就醫(yī)負擔，提高計劃生育特殊家庭成員的醫(yī)療保障水平。

一、強化領導，健全組織

一是成立關愛計劃生育特殊困難家庭工作組，由局領導班子成員分別帶隊，周密組織，認真抓好計劃生育特殊家庭的摸底排查、入戶走訪、座談慰問等工作，確保關愛計劃生育特殊家庭工作落到實處，收到實效；二是對各衛(wèi)生醫(yī)療單位出臺了《海興縣衛(wèi)生計生局關于進一步做好計劃生育特殊家庭優(yōu)先便利醫(yī)療服務工作的實施意見》，明確了對計劃生育特殊家庭的服務內容和措施要求、督導責任，層層落實，將關愛計劃生育特殊家庭工作作為經常性制度固定下來。

二、開通綠色通道，強化服務

一是實行三免優(yōu)惠政策：計劃生育特殊家庭在縣定點醫(yī)療機構就醫(yī)免收普通掛號費，免收120院前服務費，每年免費為計劃生育特殊家庭進行一次健康體檢服務，同時建立家庭健康檔案；二是實行“四減”優(yōu)惠政策：對計劃生育特殊家庭就醫(yī)實行減免床位費15%，減免檢查費15%，減免化驗費10%，減免治療費10%的優(yōu)惠政策；三是提供雙向轉診服務：幫助計劃生育特殊家庭聯系專家和上級醫(yī)院會診及轉診，提供健康教育資料和處方，接受電話健康咨詢，提供康復指導和必要的心理干預；四是提供門診和住院醫(yī)療引領服務，辦理住院時可免交住院押金。

三、廣泛宣傳，營造氛圍

一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生辦、計生協(xié)會組織人員入戶對計劃生育特殊家庭“三級聯系人幫扶、家庭醫(yī)生簽約、就醫(yī)綠色通道”等優(yōu)惠政策進行宣傳，認真講解有關政策的意義，通過對政策的宣傳全面提升計劃生育特殊家庭對相關政策的知曉率；二是各定點醫(yī)療機構，在醒目位置張貼“計劃生育特殊家庭優(yōu)先”的標識標牌，方便計劃生育特殊家庭就醫(yī)；三是充分利用廣播、電視、網絡媒體等宣傳媒介大力宣傳計劃生育特殊家庭的優(yōu)惠政策，讓計劃生育政策深入人心，使全社會共同關注計劃生育特殊家庭。（海興縣衛(wèi)生計生局 王飛）

促醫(yī)改 降藥價 廣東省肇慶市啟動藥品跨區(qū)域聯合集中采購改革

近日，為落實市政府關于肇慶市實施公立醫(yī)療機構藥品跨區(qū)域聯合集中采購改革的決策和部署，進一步深化肇慶市醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，肇慶市衛(wèi)生計生育局特召開推進公立醫(yī)療機構藥品跨區(qū)域聯合集中采購改革動員會。市醫(yī)改辦主任、市衛(wèi)生計生局局長曹偉光，副局長邱健強，市推進公立醫(yī)療機構藥品跨區(qū)域聯合集中采購改革工作專責小組成員單位分管負責同志，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局主要負責同志，市直和各縣（市、區(qū)）級醫(yī)療機構主要負責同志，深圳平臺集團采購組織等相關人員參加會議。

會議伊始，曹偉光同志指出，要全面貫徹落實健康中國戰(zhàn)略，促進深化醫(yī)改，把維護人民健康作為推進醫(yī)改各項工作的出發(fā)點和落腳點，全面推進藥品集中采購改革，確保完成改革任務。

隨后，邱健強同志介紹了肇慶市推進公立醫(yī)療機構藥品跨區(qū)域聯合集中采購改革實施的安排；深圳平臺集團采購組織負責人介紹了藥品招標采購一體化和深圳全藥網肇慶平臺的情況。市衛(wèi)生計生局與深圳市全藥網藥業(yè)有限公司簽訂了監(jiān)管協(xié)議，市一醫(yī)院、端州區(qū)婦幼保健院、高要區(qū)人民醫(yī)院、鼎湖區(qū)中醫(yī)院等醫(yī)療機構代表與深圳市全藥網藥業(yè)有限公司簽訂了委托采購供應協(xié)議，標志肇慶市推進公立醫(yī)療機構藥品跨區(qū)域聯合集中采購改革已全面啟動。（肇慶市衛(wèi)生計生局 葉劍如）

從財務管理角度看藥品采購“兩票制”

一、“兩票制”的概念及意義

2017 年 1 月，國務院醫(yī)改辦等八部委聯合下發(fā)《公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（以下簡稱《意見》），要求公立醫(yī)療機構進行藥品采購時實施“兩票制”，并爭取在2018年實現全國推廣?！皟善敝啤笔侵杆幤妨魅脶t(yī)療機構的過程只能開具兩張發(fā)票，即生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次。“兩票制”的意義在于擠壓了藥品的中間流通環(huán)節(jié)，使得灰色收入減少、藥品利潤透明化，從而有助于改變藥價高昂的現狀。

二、各環(huán)節(jié)中引發(fā)的財務問題

1.藥品生產企業(yè)

藥品生產企業(yè)一般有“高開”和“低開”兩種營銷模式。“高開”是指抬高藥品出廠價，例如進價3元錢，而發(fā)票開8元錢，隨后再通過獨家經銷商直接進入終端，一些大型企業(yè)常采用此種模式；“低開”是指用較低的出廠價把藥品銷售給大的包商，然后經過層層代理方可推向終端，這種模式多為中小企業(yè)所用?！皟善敝啤钡耐菩袑Σ捎谩案唛_”模式的生產企業(yè)的影響不大，但可能迫使“低開”企業(yè)轉變成“高開”，從而導致其財務狀況發(fā)生較大變化。（1）使用“高開”銷售收入增加，稅負可能加重，需同時考慮增值稅及企業(yè)所得稅等；（2）生產企業(yè)將需要承擔原來由藥品流通企業(yè)承擔的銷售職能及相應的市場風險，銷售費用無疑會增加，另外配送企業(yè)不墊款可能提高應收賬款；（3）生產企業(yè)和中間商的利益分配方式將改變，可能從原來的購銷關系變成服務提供模式。在這種情形下，生產企業(yè)要考慮如何通過合法合規(guī)的方式建立服務關系并合理支付傭金等費用。

2.藥品流通企業(yè)

“兩票制”擠壓藥品購銷的中間過程，對藥品流通企業(yè)的影響最為直接，對其財務狀況也沖擊極大?！皟善敝啤奔觿×怂幤妨魍ㄆ髽I(yè)間的競爭，可能導致企業(yè)間打起“價格戰(zhàn)”，令其財務盈利更加艱難。這將使得一些中小型藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥代表被直接淘汰，而產業(yè)鏈并購重組將成為行業(yè)發(fā)展趨勢。

3.公立醫(yī)療機構

推行“兩票制”會改變醫(yī)藥利益分配的格局，即藥品收入將逐漸被醫(yī)療服務收入所替代，從而消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端?！皟善敝啤蓖ㄟ^壓縮藥品采購的中間環(huán)節(jié)、減少醫(yī)生的商業(yè)回扣，從而使得藥價降低，藥品利潤收入更加透明。這也將使患者極大地受益，有助于緩解醫(yī)患矛盾。但醫(yī)藥分家確實也削減了公立醫(yī)院重要的收入來源。

除此之外，“兩票制”也給公立醫(yī)療機構帶來了許多票據管理的難點?！兑庖姟芬筢t(yī)療機構驗證“兩票”，但這實在超出了其能力范疇。若由醫(yī)療機構去驗證“兩票”，那么醫(yī)療機構首先就要判斷是否是生產企業(yè)，這實際上是極其困難的。一是界定標準有待進一步明確?！兑庖姟穼σ曂a企業(yè)情形中的一些概念不是很清晰，如“科工貿一體化”等，而各省對此的認識亦不統(tǒng)一。二是生產企業(yè)眾多，難以掌握所有企業(yè)的信息。如上要核對第一票的工作量已是極大，若再驗證配送企業(yè)的第二票甚至針對偏遠地區(qū)等情形的加一票，那么醫(yī)療機構的工作量及難度可想而知。另外，難以核驗“兩票”可能導致醫(yī)院藥品短缺?！兑庖姟芬蠊⑨t(yī)療機構必須驗明票、貨、賬三者一致才能入庫、使用藥品。一方面如果因為票據沒有達到要求，藥品不能入庫，那么醫(yī)療機構就有可能出現藥品斷層，甚至危及病患生命，而另一方面醫(yī)療機構若在未核驗或沒有驗明的情形下入庫或使用藥品，就是違規(guī)。這使得公立醫(yī)療機構進退維谷。

4.政府監(jiān)管部門

藥品采購每增加一個環(huán)節(jié)，就很可能增加管理漏洞，導致監(jiān)管成本增加?！皟善敝啤笔沟昧魍ōh(huán)節(jié)扁平化，藥品出廠價和中標價的利潤流向都十分清晰，有助于防范和規(guī)避風險。但實施過程中仍然存在一些問題：（1）各部門分工不清晰?！兑庖姟芬笮l(wèi)生計生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督檢查“兩票制”的執(zhí)行情況。但在“以票管藥”的醫(yī)改模式下，以上部門都缺乏發(fā)票管理條件，其監(jiān)督效果會大打折扣。另外因為醫(yī)療機構的的醫(yī)療服務收入免征增值稅，稅務部門也難以核對發(fā)票。而且現實生活中，醫(yī)療機構藥、票不符的現象確實時有發(fā)生。（2）違規(guī)成本低。一般來說企業(yè)違規(guī)只會被打進當地政采黑名單，卻不影響其向其他區(qū)域銷售。這難以保證公立醫(yī)院銷售的藥品都來源于中標企業(yè)，而“兩票制”的效果也會受到影響。

三、財務管理對策

1.藥品生產企業(yè)——調整營銷途徑，提高財務治理水平

藥品生產企業(yè)應當調整營銷途徑，可選擇“高開”自營或“高開”代理的方式，這涉及到銷售費用的處理，也對財務管理提出了更高的要求。另配送等企業(yè)可能不再墊款，藥品生產企業(yè)也需提高財務預防及承受能力，加強風險管控，力求以最小的成本，取得最大的效益。

2.藥品流通企業(yè)——轉變獲利模式，滿足市場多樣需求

“兩票制”無疑是對藥品流通行業(yè)的大清洗，流通行業(yè)將進一步集中。大型藥品流通企業(yè)可以借助重組、兼并、股票及債券等方式發(fā)展壯大，并通過改造整合物流配送能力相對較弱的區(qū)域，形成區(qū)域范圍、全國范圍內的藥品物流與配送中心，而中小企業(yè)、代理商將面臨生存危機。這些即將淘汰的中小企業(yè)、代理商們可朝著專業(yè)化、特色化服務方向轉型，通過成立策劃或者相應的咨詢公司等方式轉變?yōu)閷I(yè)從事藥品推廣、咨詢等的服務提供商（CSO），以滿足市場多層次的需求。總之，各藥品流通企業(yè)需把握好自己的市場定位，尋求新的財務獲利方式。

3.公立醫(yī)療機構——降低藥品費用，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端

以往醫(yī)院的收入總離不開藥品，藥品收入占醫(yī)院總收入的比例高?！皟善敝啤钡耐菩杏兄谌コ幤返募映衫?，降低藥占比，破除醫(yī)藥不分家的格局，但也確實減少了醫(yī)院的重要收入來源。對此，一方面壓縮藥品流通環(huán)節(jié)中一部分節(jié)省的費用可能會流入醫(yī)院，彌補藥品收入減少的損失。另一方面醫(yī)院需加強統(tǒng)籌的財務供給政策，在降低藥費的同時可調整醫(yī)療服務價格、增加政府補助以及加強財務核算。

關于核驗“兩票”，有的醫(yī)療機構已以藥房托管、處方外延等形式剝離藥房，來規(guī)避查驗“兩票”的壓力。但是，目前廣東、浙江、天津等省都已公示了藥品生產企業(yè)、流通企業(yè)名錄，這很大地減輕了醫(yī)療機構的壓力。除此之外也有人提出可讓流通企業(yè)來驗證“兩票”，因為它有直接的票證基礎?！皟善敝啤敝械谝黄笔巧a企業(yè)開給流通企業(yè)，流通企業(yè)只需要復印生產企業(yè)向其開出的發(fā)票聯或直接索要某附加聯，然后保證此發(fā)票是由生產企業(yè)開出的，即可佐證。第二票是流通企業(yè)開給醫(yī)療機構的，只要舉證證明其沒有在流通企業(yè)之間進行交易，那么就基本完成了“兩票制”的驗證。這種方法管理成本更低，出現藥品短缺的風險也更低。

4.政府監(jiān)管部門——完善票據管理，加強藥品追溯監(jiān)管

政府是“兩票制”的政策制定者，需進行宏觀的綜合管理。首先各監(jiān)管部門需協(xié)調合作，特別是要發(fā)揮稅務部門的票據管理職能。稅務部門一方面可另公立醫(yī)療機構在享受免稅優(yōu)惠的同時，仍需按照要求申報、采集發(fā)票并提交藥品信息，以此提高其核對效率、效果；另一方面也可通過發(fā)票系統(tǒng)與各部門實現信息共享，從而有效防范醫(yī)院收受假票、違規(guī)換藥等行為。除此之外，政府也需加快誠信體系的建立并提高違規(guī)違法成本。（王思琦）