河南省信陽市中心醫(yī)院（464000）岳德亮

膽道結石為一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，發(fā)病率始終居高不下[1]。該疾病患者的病情往往比較復雜，嚴重影響了患者的日常生活、工作。如何選用科學合理的手術方案及時治療該疾病已成為外科醫(yī)師重點思考的問題。隨著近年來微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡、十二指腸鏡及膽道鏡聯(lián)合術式在膽道結石患者的臨床治療中取得了一定的進展，效果已獲臨床認可[2][3]。為了分析該聯(lián)合術式的應用價值，筆者選擇本院接收的患膽道結石的100例患者，采取三鏡聯(lián)合術式開展治療，效果滿意，現(xiàn)總結手術情況及效果如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2015年6月～2017年6月間接收的患膽道結石的200例患者，對象收集標準：①200例患者均合并程度不一的右上腹部疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及黃疸史；②均通過CT等影像學檢查明確診斷；③均滿足相關手術指征；④均在知情同意書上簽字同意；⑤經本院醫(yī)學倫理研究委員會批準通過。排除標準：①伴有嚴重心、腦、肝及腎等器官性疾病者；②合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；③合并精神障礙或疾病者；④不配合本研究者。參考隨機雙盲分組法將其隨機分成兩組：參考組共100例，包含男性患者61例，女性患者39例；其中年齡最小的有25歲，年齡最大的有67歲，平均年齡（40.62±9.53）歲。研究組共50例，包含男性患者63例，女性患者37例；其中年齡最小的有26歲，年齡最大的有69歲，平均年齡（41.28±10.37）歲。兩組的基線資料比較分析發(fā)現(xiàn)，不存在顯著的差異，（P＞0.05）存在可比性。

附表 兩組的手術及術后情況對比分析

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 針對伴急性炎癥者給予抗生素行抗感染處理，且采用降酶、保肝及營養(yǎng)支持干預，對其水電解質紊亂、酸堿失衡及低蛋白血癥進行糾正；針對伴急性胰腺炎者給予生長抑素用藥。

1.2.2 手術治療 參考組100例確診后擬行常規(guī)開放手術開展治療，具體操作包括：全身麻醉滿意后，常規(guī)開腹切開患者膽總管進行取石，行腹腔清洗、清潔創(chuàng)面后，給予引流管留置，縫合切口。研究組100例確診后采用腹腔鏡、十二指腸鏡及膽道鏡聯(lián)合術式開展治療，參考患者術前的CT、MRI及超聲等影像學檢查結果，根據(jù)其結石情況（大小、部位）且結合患者的身體狀況選取合理的手術方案，具體操作包括：①針對單純肝外膽管結石且直徑小于2.0cm者，采用EST術（十二指腸鏡下乳頭切開）+膽道取石+ENBD術（鼻膽管引流）聯(lián)合術式治療。②針對直徑大于2.0cm且合并梗阻性化膿性膽管炎的膽道結石患者，采用EST術聯(lián)合EN術式治療。③針對直徑大于2.0cm的膽道結石或既往接受過十二指腸鏡取石失敗的直徑小于2.0cm的膽道結石患者，采用LCDE術（腹腔鏡下膽總管切開取石）+膽道鏡配合取石+膽道“T”管引流聯(lián)合術式治療。④針對結石直徑較大、存在壺腹部占位或高齡患者身體素質較差等沒有手術條件的患者，采用ERCP術（經內鏡逆行胰膽管造影）聯(lián)合膽道支架治療。⑤針對膽管結石、膽囊結石已接受過ENBD的患者，采用LC聯(lián)合LCDE術式治療，手術時可對肝外膽管進行一期縫合。⑥針對伴肝外膽管結石的膽囊結石患者，采用ERCR術+膽道取石+EST術+LC術（腹腔鏡膽囊切除術）+膽道鏡配合取石聯(lián)合術式治療。⑦針對合并水腫型急性膽源性胰腺炎的膽道結石患者，在對其胰腺炎進行對癥治療的同時，采用ERCP術+膽道取石+ENBD術聯(lián)合術式治療，針對出血壞死型患者采用LC術+LCDE術+“T”管引流聯(lián)合術式開展治療，且經腹腔鏡將胰腺被膜切開行多管胰周引流。

1.3 觀察指標 手術時對兩組的手術操作時間、出血量進行記錄，術畢后記錄兩組的首次肛門排氣時間、止痛藥使用情況、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0分析，其中前者經均數(shù)±標準差（±s）進行表示，且以t檢驗方法進行分析；后者經[n(%)]進行表示，且以卡方檢驗方法分析，如果顯示P<0.05則提示比較存在顯著差異，存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術及術后情況對比分析 研究組的手術出血量、術后首次肛門排氣時間、住院天數(shù)及止痛藥用率與參考組相比顯著更少（P＜0.05）。如附表。

2.2 術后并發(fā)癥 研究組術后出現(xiàn)切口感染2例，膽瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.0%；參考組術后出現(xiàn)切口感染16例，膽瘺5例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.0%?？梢娧芯拷M的術后并發(fā)癥發(fā)生率與參考組相比顯著更低（P＜0.05）。

3 討論

隨著人們飲食生活習慣與生活壓力的逐漸變化，膽道結石患者的發(fā)病例數(shù)處于逐年上升趨勢。實踐表明，膽道結石采用保守藥物治療的療效通常欠佳，且易引發(fā)胰腺炎及癌變[4]。因此，現(xiàn)今臨床上針對該疾病患者主要施行外科手術方案開展治療。傳統(tǒng)臨床上采用的開放手術方案雖然可獲較好的療效，但因其存在創(chuàng)傷較大、術后恢復較慢、并發(fā)癥較多等缺點，且還易遺留瘢痕，故通常不易被患者接受。

隨著近年來微創(chuàng)技術的不斷進步和發(fā)展，微創(chuàng)術式在膽道結石患者中的臨床治療中獲得了廣泛的應用[5][6]。近年來，腹腔鏡、十二指腸鏡及膽道鏡等三鏡聯(lián)合術式的應用為膽道結石患者的臨床治療開創(chuàng)了一個新途徑，按照患者的結石大小、位置及并發(fā)癥的區(qū)別，三鏡聯(lián)合術式的介入時機、組合方法、順序也有明顯的區(qū)別，臨床上將其稱之為“雞尾酒”療法。因此，根據(jù)患者的具體情況選擇合理的三鏡手術方案進行治療可有效提高患者的治療效果，促進患者的康復，且有效減少相關并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究經實踐發(fā)現(xiàn)，采用三鏡聯(lián)合術式治療組患者的手術出血量、術后首次肛門排氣時間、住院天數(shù)與采用傳統(tǒng)開放手術治療組患者相比顯著更少，止痛藥用率與術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著更低，差異顯著（P＜0.05）。

綜上所述，針對膽道結石患者采用三鏡聯(lián)合術式開展治療具有微創(chuàng)、疼痛輕、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得借鑒。