趙芝蘋，胡志興，張舒妍

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001)

非IgA系膜增生性腎小球腎炎(non-IgA mesangial proliferative glome rulonephritis，non-IgAMsPGN)屬于腎病綜合征常見(jiàn)類型，主要臨床癥狀是蛋白尿、水腫、高血壓等，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。有資料顯示，non-IgAMsPGN在腎病綜合征中所占比例高達(dá)50%[1]。如不能及時(shí)有效治療，可發(fā)展為腎小球硬化甚至是腎衰竭，嚴(yán)重危及患者生命安全。目前臨床多采用潑尼松治療non-IgAMsPGN，能夠有效緩解臨床癥狀，但由于該病病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用易成癮，且引起胃腸道不適等不良反應(yīng)，停藥后易反復(fù)發(fā)作，整體治療效果欠佳[2]。中醫(yī)在治療腎病方面具有一定優(yōu)勢(shì)，其針對(duì)疾病發(fā)病病機(jī)，從整體出發(fā)進(jìn)行辨證論治，且不良反應(yīng)少[3]?；诖?，本研究在潑尼松基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎清利活血湯加減方治療non-IgAMsPGN患者，旨在為此類患者臨床治療方案的選擇提供一定參考。

1 臨床資料

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《非IgA系膜增生性腎小球腎炎》[4]中關(guān)于non-IgAMsPGN診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診；②年齡≥30歲；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①IgA腎病，狼瘡性、紫癜性腎炎者；②妊娠期或哺乳期婦女；③伴肺結(jié)核、肝炎等傳染性疾病者；④嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；⑤慢性阻塞性肺疾病、肝硬化等嚴(yán)重慢性疾病者；⑥對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者；⑦近4周內(nèi)接受非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑等藥物治療者；⑧患有視聽(tīng)、失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙者。

1.2一般資料 選取2015年1月—2017年2月我院收治的108例non-IgAMsPGN患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組均為54例。其中觀察組男32例，女22例；年齡30～67(45.38±10.21)歲；病程1～5(3.68±1.13)年；病理類型：腎病綜合征25例，隱匿性腎小球腎炎19例，慢性腎炎10例；臨床癥狀：?jiǎn)渭冄?、單純蛋白?1例，蛋白尿合并血尿20例；腎組織損傷程度：輕度28例，中度19例，重度7例。對(duì)照組男30例，女24例；年齡28～65(45.41±10.27)歲；病程1～6(3.70±1.15)年；病理類型：腎病綜合征24例，隱匿性腎小球腎炎18例，慢性腎炎12例；臨床癥狀：?jiǎn)渭冄?1例，單純蛋白尿12例，蛋白尿合并血尿21例；腎組織損傷程度：輕度27例，中度18例，重度9例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.3治療方法 2組均給予常規(guī)治療，包括限制鈉鹽攝入量、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予小劑量潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格：5 mg)口服，0.5 mg/(kg·d)，根據(jù)蛋白尿水平，于1個(gè)療程后劑量減半，30 d/療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎清利活血湯加減治療。基礎(chǔ)方：黃芪30 g，土茯苓、川萆薢、虎杖、石韋、太子參、澤瀉、炒白術(shù)、懷牛膝、蘇梗、杜仲各15 g，廣郁金、炒當(dāng)歸、川芎各10 g；血尿者加梔子炭15 g；噯氣反酸者加海螵蛸15 g；蛋白尿者加蟬蛻、制僵蠶各10 g；水腫者加豬苓15 g。將上述藥物水煎，分2次早晚飯后半小時(shí)溫服，每天1劑，30 d為1個(gè)療程，堅(jiān)持服用3個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，并結(jié)合療效指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，其中療效指數(shù)采用尼莫地平法計(jì)算。臨床痊愈：蛋白尿、水腫等臨床癥狀消失，24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腎功能恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥95%；顯效：蛋白尿、水腫等臨床癥狀明顯緩解，24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均減少≥40%，腎功能基本恢復(fù)正常，療效指數(shù)為70%～94%；有效：蛋白尿、水腫等臨床癥狀有所緩解，24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均減少<40%，腎功能有所改善，療效指數(shù)為50%～69%；無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效。②24 h尿蛋白定量、血清白蛋白：分別于治療前、治療后使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平。③腎功能：分別于治療前、治療后使用腎功能檢測(cè)儀器檢測(cè)患者血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)水平。④血清免疫因子：分別于治療前、治療后檢測(cè)患者干擾素-γ(IFN-γ)，白細(xì)胞介素-10(IL-10)和白細(xì)胞介素-4(IL-4)水平，采集清晨空腹時(shí)外周靜脈血3 mL，以3000 r/min的速度離心后分離血清備用，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)，嚴(yán)格參照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察患者用藥期間是否出現(xiàn)胃腸道不適、一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。

2.1臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.224h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較 治療前2組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組24 h尿蛋白定量均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；2組血清白蛋白水平均顯著高于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

組別n臨床痊愈顯效有效無(wú)效總有效觀察組5412(22.22)31(61.11)5(9.26)6(11.11)48(88.89)①對(duì)照組543(5.56)24(44.44)13(24.07)14(25.93)40(74.07)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3腎功能比較 治療前2組BUN、SCr水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組BUN、SCr水平均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較

表3 2組治療前后腎功能比較

2.4血清免疫因子比較 治療前2組IFN-γ、IL-10、IL-4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組IFN-γ水平均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；2組IL-10、IL-4水平均顯著高于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)胃腸道不適2例，一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高1例，白細(xì)胞減少1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.41%；對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道不適3例，一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高1例，白細(xì)胞減少2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.441，P=0.507)。

表4 2組治療前后血清Th1/Th2水平比較

3 討 論

non-IgAMsPGN在臨床中較為常見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多認(rèn)為與免疫系統(tǒng)功能失常有關(guān)[6]。有研究證實(shí)，免疫性疾病的發(fā)展與Th1/Th2型細(xì)胞因子失衡密切相關(guān)[7]。IFN-γ參與細(xì)胞免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，并能夠介導(dǎo)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞活化，屬于Th1型細(xì)胞因子?；罨腡細(xì)胞能夠刺激機(jī)體分泌大量IFN-γ，并參與non-IgAMsPGN的腎臟免疫損傷。IL-10能夠有效抑制Th1細(xì)胞功能，由Th2型細(xì)胞分泌，其能夠促進(jìn)Th2介導(dǎo)的體液免疫[8]。IL-4能夠有效激活B細(xì)胞，并可產(chǎn)生免疫球蛋白，進(jìn)而介導(dǎo)體液免疫，主要由Th2型細(xì)胞分泌。在健康機(jī)體中，Th1/Th2型細(xì)胞因子保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)其失衡后，可引發(fā)機(jī)體免疫紊亂，并參與non-IgAMsPGN的發(fā)病機(jī)制。

潑尼松是臨床治療non-IgAMsPGN常用藥物，作為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，其能夠降低蛋白尿，改善腎功能，并具有抗炎作用，但長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較多，患者耐受性差，限制其在臨床應(yīng)用[9]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將non-IgAMsPGN歸于“水腫”“尿血”等范疇，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中指出：“邪之所湊，其氣必虛”；《金匱要略》中論述“血不利則為水”；《萬(wàn)病回春》中指出“水腫之病……滲于皮膚而發(fā)腫也”。中醫(yī)認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制是先天稟賦不足、臟腑失調(diào)、外感六淫、勞累過(guò)度、正氣虛弱、氣血不暢、水道不通、精微外泄、瘀血內(nèi)蘊(yùn)。該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療原則強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)臟腑、祛濕利水、健脾益腎[10]。益腎清利活血湯加減屬于我院經(jīng)驗(yàn)方劑，方中黃芪能夠利水消腫、補(bǔ)氣升陽(yáng)；太子參可補(bǔ)氣生津、化痰止渴；白術(shù)善燥濕利水、健脾和胃；虎杖具有祛風(fēng)利濕、活血化瘀之功效；川芎能夠通利血脈、活血散瘀；土茯苓可祛風(fēng)除濕；梔子炭善涼血活血；炒當(dāng)歸能夠活血化瘀；石韋可利水通淋；川萆薢善瀉濁解毒；廣郁金具有活血化瘀之功效；杜仲能夠補(bǔ)益肝腎；懷牛膝可利尿通淋、補(bǔ)肝益腎；蟬蛻善宣散風(fēng)熱；上述藥物共奏消腫利水、溫腎散寒、活血化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有黃酮、黃芪多糖等成分，能夠提高機(jī)體免疫力，減少尿蛋白，減輕腎臟病變，并具有保護(hù)腎小管作用[11]。白術(shù)能夠增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能，同時(shí)具有利尿、延緩衰老功效。澤瀉中含有大量鉀鹽，能夠降低血中滯留的尿素，利于脂質(zhì)代謝[12]。虎杖中的黃酮類物質(zhì)能夠有效抑制金黃色葡萄球菌、變形桿菌等，同時(shí)具有止血和保肝作用[13]。

有研究表明，在潑尼松基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎清利活血湯加減治療non-IgAMsPGN患者，能夠有效減少蛋白尿，提高臨床療效[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組；治療后2組24 h尿蛋白定量、BUN、SCr、IFN-γ顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，2組血清白蛋白、IL-10、IL-4水平顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率稍低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示二者聯(lián)合能夠明顯改善尿蛋白和白蛋白水平，提高治療效果，改善患者腎功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，提示二者聯(lián)合應(yīng)用安全性好。

綜上所述，采用益腎清利活血湯加減聯(lián)合潑尼松治療non-IgAMsPGN患者，能夠改善24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平，改善腎功能，改善IFN-γ、IL-10、IL-4水平，不良反應(yīng)少，臨床療效確切。但由于樣本數(shù)量限制，研究結(jié)果可能存在偏差，今后將重視擴(kuò)大樣本數(shù)量深入探討。