丁育鈞，段 書(shū)，蔡文玉，呂曉偉

(1. 福建省晉江市醫(yī)院，福建 晉江 362200；2. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

臨床上常見(jiàn)心律失?；颊吆喜⑿睦韱?wèn)題，在門(mén)診部及住院部的發(fā)生率分別可高達(dá)20%～30%及40%～60%，其中以合并焦慮抑郁狀態(tài)最為常見(jiàn)[1]。而臨床上最常見(jiàn)的心律失常是室性早搏，若無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)，稱(chēng)為功能性室性早搏，常同時(shí)存在竇性心動(dòng)過(guò)速，患者可表現(xiàn)為明顯的心悸、胸悶等癥狀；消除癥狀則為治療的主要目的，措施包括做好病情解釋以減輕患者的緊張與不安，避免諸如吸煙、咖啡、應(yīng)激等誘發(fā)因素，如需用藥，則首選β受體阻滯劑(如美托洛爾緩釋片)[2]。本研究在應(yīng)用美托洛爾緩釋片的基礎(chǔ)上聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療功能性室性早搏患者，以觀(guān)察穩(wěn)心顆粒對(duì)患者焦慮抑郁狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 入選對(duì)象為2015年1月—2017年6月在福建省晉江市醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診和住院部診斷的功能性室性早搏患者，共 117例。心電圖均符合《黃宛臨床心電圖學(xué)》[3]室性早搏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有功能性室性早搏的特點(diǎn)[1]：QRS波群無(wú)粗鈍切跡、振幅≥2 mV、時(shí)限<0.14 s，T波不對(duì)稱(chēng)并與QRS波群主波方向反向。同時(shí)符合以下條件：①24 h動(dòng)態(tài)心電圖中總心率≥10 000次，室性早搏數(shù)≥1 000次，未見(jiàn)多源、多形、連發(fā)室性早搏，未見(jiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)持續(xù)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)；②表現(xiàn)有明顯的心悸、胸悶等癥狀，并有明顯的緊張、不安情緒；③經(jīng)病史、體檢、心肌酶譜、肌鈣蛋白定量、腦利鈉肽前體、X射線(xiàn)、心臟彩超等檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病依據(jù)；④已經(jīng)停用原有抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，或者未曾用藥；⑤自愿參與本調(diào)查研究，并且簽署知情同意書(shū)。有下列之一者予以排除：①癲癇、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；②存在急性感染、突發(fā)家庭變故、明顯的肝腎功能不全、中度及以上貧血、電解質(zhì)紊亂；③有精神病史和/或精神病家族史，近期嚴(yán)重外傷和/或手術(shù)史；④近期服用精神影響藥物、酗酒、吸毒及藥物濫用史。按就診順序?qū)?17例隨機(jī)患者分為試驗(yàn)組59例和對(duì)照組58例，研究過(guò)程中分別失訪(fǎng)3例和2例，均為自動(dòng)退出。資料完整者2組均為56例，試驗(yàn)組男24例，女32例；年齡(34.5±11.3)歲。對(duì)照組男26例，女30例；年齡(33.9±11.4)歲。2組性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 所有患者均給予美托洛爾緩釋片(無(wú)錫阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044)47.5 mg/次1次/d口服，并接受包括健康教育、心理支持的認(rèn)知行為治療[4]，每2周隨訪(fǎng)1次，不斷提高治療依從性；試驗(yàn)組加服穩(wěn)心顆粒(山東步長(zhǎng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950026)，1袋(5 g)/次，3次/d。2組總療程均為8周。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 治療前后所有患者檢測(cè)血尿常規(guī)、血生化，進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，并接受2名經(jīng)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的評(píng)估員同時(shí)使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression,HAMD)(24項(xiàng)版本)進(jìn)行心理狀態(tài)的聯(lián)合評(píng)價(jià)。

1.4評(píng)價(jià)工具 選用北京美高儀MGY-H12型12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析系統(tǒng)進(jìn)行24 h心電圖分析。要求記錄所得結(jié)果至少能分析20 h。HAMA是臨床上常用于診斷焦慮狀態(tài)及劃分嚴(yán)重程度的他評(píng)量表，總分≥29分為嚴(yán)重焦慮狀態(tài)，≥14分為輕到中度焦慮狀態(tài)，≥7分為可能有焦慮狀態(tài)，<7分為無(wú)焦慮狀態(tài)[5]。HAMD是臨床常用的評(píng)定抑郁狀態(tài)的他評(píng)量表，有多種不同的版本，本研究釆用的是24項(xiàng)版本，總分≥35分為嚴(yán)重抑郁狀態(tài)，≥20分為輕到中度抑郁，≥8分可能有抑郁狀態(tài)，<8分為無(wú)抑郁[5]。

1.5心律失常臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]動(dòng)態(tài)心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：24 h動(dòng)態(tài)心電圖中室性早搏消失或較原來(lái)減少90%以上為顯效，較原來(lái)減少50%～90%為有效，減少不足50%或增多為無(wú)效；臨床癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：心悸、胸悶等臨床癥狀消失為顯效，癥狀好轉(zhuǎn)為有效，癥狀無(wú)明顯改善為無(wú)效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方(2)檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后動(dòng)態(tài)心電圖比較 2組治療前總心率、室性早搏次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后均較治療前明顯減少(P均<0.05)，且試驗(yàn)組的減少較對(duì)照組更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖比較次/24 h)

2.22組治療前后HAMA和HAMD評(píng)分分布情況比較 2組治療前HAMA和HAMD評(píng)分分布情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組治療后HAMA和HAMD評(píng)分分布情況均明顯改善(P均<0.05),且試驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 治療前2組HAMA、HAMD評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療后2組評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且試驗(yàn)組降低較對(duì)照組更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組臨床療效比較 治療后，試驗(yàn)組動(dòng)態(tài)心電圖療效及臨床癥狀療效總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 2組治療前后HAMA和HAMD評(píng)分分布情況比較 例(%)

表3 2組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較分)

表4 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=4.553,P=0.033;②與對(duì)照組比較，2=18.589,P=0.000。

2.52組不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組分別有7例和3例在治療初期出現(xiàn)頭暈、疲乏、惡心、食欲減退、上中腹不適等不良反應(yīng)(2=1.757，P=0.185)，均能耐受，無(wú)需減少藥量；均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而中斷治療者；2組治療后血尿常規(guī)、血生化同治療前相比均無(wú)明顯改變(P均>0.05)。

3 討 論

隨著24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)在臨床中的廣泛應(yīng)用，人群中室性早搏的檢出率明顯地增高，一般認(rèn)為健康成年人24 h動(dòng)態(tài)心電圖中室性早搏的檢出率為40%～55%[7]。一項(xiàng)對(duì)健康人進(jìn)行的踏車(chē)運(yùn)動(dòng)研究發(fā)現(xiàn)，室性心律失常的發(fā)生率隨著運(yùn)動(dòng)時(shí)心率的增快而增高，從心率130次/min時(shí)的6%增至心率大于170次/min時(shí)的44%[7]，睡眠時(shí)正常人及心臟病患者的室性早搏發(fā)生率均降低，可見(jiàn)室性心律失常的發(fā)生與自主神經(jīng)的功能狀態(tài)密切相關(guān)?，F(xiàn)代觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，室性早搏的發(fā)生機(jī)制中，自主神經(jīng)功能失調(diào)是重要的一環(huán)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能過(guò)度增強(qiáng)和/或副交感神經(jīng)功能減低，且室性早搏的發(fā)作頻率與自主神經(jīng)功能失調(diào)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。有研究表明頻發(fā)的室性早搏對(duì)人類(lèi)交感神經(jīng)活性有明確觸發(fā)或激活作用，由于室性早搏延長(zhǎng)了舒張期低血壓，降低了平均動(dòng)脈壓，經(jīng)動(dòng)脈壓力反射的介導(dǎo)，增加了交感神經(jīng)活性，在高比例室性早搏中可以觀(guān)察到冠狀靜脈竇血漿去甲腎上腺素水平的增高，提示室性早搏對(duì)交感神經(jīng)具有“正反饋”作用[9]。本研究選擇24 h動(dòng)態(tài)心電圖中總心率≥10 000次的功能性室性早搏患者作為研究對(duì)象，目的在于避免心臟的器質(zhì)性病變對(duì)室性早搏發(fā)生機(jī)制的影響，同時(shí)全天總心率大于正常成人的平均水平，提示患者可能存在有過(guò)度增強(qiáng)的交感神經(jīng)活性。

焦慮抑郁均為病態(tài)的情緒體驗(yàn)，是軀體疾病所致的最為常見(jiàn)的異常心理反應(yīng)[9]，而且二者普遍共存，與軀體疾病，尤其是心血管疾病存在密切聯(lián)系[10]，并且影響軀體疾病的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，導(dǎo)致患者生命質(zhì)量的降低和社會(huì)功能缺陷及自殺危險(xiǎn)性的增加[9]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，存在有焦慮抑郁狀態(tài)的患者血漿中去甲腎上腺素的水平及其清除率也比正常人群明顯增高，提示存在交感神經(jīng)功能過(guò)度增強(qiáng)和/或副交感神經(jīng)功能減低等自主神經(jīng)功能的失調(diào)[11]。然而，綜合醫(yī)院非精神專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)心理或精神問(wèn)題的識(shí)別和診斷明顯不足，在心血管內(nèi)科分別僅有3.7%和2.4%的合并抑郁、焦慮狀態(tài)者獲得相應(yīng)的診斷，治療率均僅為2.4%[12]；可見(jiàn)，及時(shí)識(shí)別在心血管科就診患者的心理問(wèn)題是綜合治療的前提。早在1995年胡大一教授首先提出了雙心醫(yī)學(xué)概念，倡導(dǎo)遵循社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，將精神心理因素納入心血管疾病整體防治體系之內(nèi)，培養(yǎng)心血管內(nèi)科醫(yī)生掌握心理疾病評(píng)估、診斷和治療的相關(guān)知識(shí)，及早識(shí)別心血管疾病合并的精神心理障礙，及時(shí)給予癥狀學(xué)的診斷，對(duì)輕中度心理障礙患者可進(jìn)行多層次多角度的綜合治療，對(duì)復(fù)雜和重癥的病例則可轉(zhuǎn)到精神科進(jìn)一步接受治療，這種模式既符合了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，又能給患者人性化、理性化的治療，達(dá)到心血管和心理的雙心健康[4，12]。

完成本研究的112例功能性室性早搏患者均表現(xiàn)有明顯的心悸、胸悶等癥狀，并有緊張、不安情緒，經(jīng)過(guò)HAMA、HAMD評(píng)價(jià)心理狀態(tài)，其中可能有焦慮狀態(tài)者占73.2%(82/112)，輕到中度焦慮狀態(tài)者占26.8%(30/112)，可能有抑郁狀態(tài)者占79.5%(89/112)，輕到中度焦慮狀態(tài)者占20.5%(23/112)；不存在肯定無(wú)焦慮抑郁狀態(tài)者及嚴(yán)重焦慮抑郁狀態(tài)者；其中焦慮抑郁狀態(tài)的檢出率與文獻(xiàn)[13]報(bào)道相近似。證實(shí)了焦慮抑郁狀態(tài)普遍存在于心律失?；颊咧校瑧?yīng)該引起廣大心血管科醫(yī)生的高度重視。同時(shí)本研究中不存在嚴(yán)重焦慮抑郁狀態(tài)者，未超出《在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 》[4]的診治范圍。

心血管科患者合并的焦慮抑郁狀態(tài)的臨床處理包括有支持性心理幫助、運(yùn)動(dòng)療法及抗焦慮抑郁藥物治療三方面[4]。本研究對(duì)照組患者經(jīng)過(guò)認(rèn)知行為治療及美托洛爾緩釋片治療后，隨著總心率、室性早搏次數(shù)的減少，胸悶、心悸等臨床癥狀得到了改善，HAMA、HAMD評(píng)分相應(yīng)降低?？梢?jiàn)選擇性β受體阻滯劑(美托洛爾)通過(guò)抑制過(guò)度增高的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，阻斷兒茶酚胺對(duì)心室異位起搏點(diǎn)的4期自發(fā)降極，從而降低自律性，減少室性早搏的發(fā)作頻率，繼而阻斷了室性早搏對(duì)交感神經(jīng)的“正反饋”作用，改善了患者的焦慮抑郁狀態(tài)。提示自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是室性早搏和焦慮抑郁狀態(tài)共同存在的一個(gè)重要的病理生理學(xué)機(jī)制，是兩者之間互為因果而形成惡性循環(huán)的重要原因之一。

穩(wěn)心顆粒組方為黨參、黃精、甘松、三七、琥珀五味中藥，具有定悸復(fù)脈、寧心安神、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、改善微循環(huán)、抗心律失常等作用。國(guó)內(nèi)外的現(xiàn)代電生理學(xué)研究證實(shí)：穩(wěn)心顆粒具有多種離子通道阻滯作用，且呈濃度依賴(lài)性，尤其是對(duì)晚鈉和Ito電流的明顯抑制，對(duì)致命性心律失常有一定的防治作用；大量的臨床應(yīng)用結(jié)果已證實(shí)穩(wěn)心顆粒對(duì)室性及室上性心律失常有較好的治療作用[8]。梁錦軍等[13]單用穩(wěn)心顆粒治療室性早搏患者，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)心顆粒還可降低患者的焦慮抑郁評(píng)分，提示穩(wěn)心顆粒具有改善患者焦慮抑郁狀態(tài)的作用。本研究在認(rèn)知行為治療及美托洛爾緩釋片治療的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組患者聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療后，總心率、室性早搏次數(shù)及HAMA、HAMD評(píng)分均較治療前明顯降低 ，且這些指標(biāo)的降低均較對(duì)照組明顯，同時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖改善和胸悶心悸等臨床癥狀改善的總有效率均明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明穩(wěn)心顆粒與美托洛爾緩釋片在調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、抗室性早搏、緩解臨床癥狀及改善焦慮抑郁狀態(tài)等方面具有協(xié)同作用。臨床研究表明大約50%存在焦慮抑郁狀態(tài)的患者常以軀體癥狀為主訴，其中80%以上的患者僅主訴有軀體癥狀[14]。毛家亮等[15]對(duì)伴有焦慮抑郁狀態(tài)的功能性室性早搏患者進(jìn)行抗焦慮抑郁治療，結(jié)果顯示胸悶、心悸等癥狀明顯改善，而室性早搏并未明顯減少，提示胸悶、心悸等癥狀不一定與室性早搏相關(guān)，可能是焦慮抑郁狀態(tài)的軀體癥狀。本研究試驗(yàn)組胸悶、心悸等臨床癥狀的改善優(yōu)于動(dòng)態(tài)心電圖的改善，而這種差異并未體現(xiàn)在對(duì)照組中。說(shuō)明部分胸悶、心悸等臨床癥狀與焦慮抑郁狀態(tài)的相關(guān)性高于室性早搏。提示穩(wěn)心顆粒除了調(diào)和失調(diào)的自主神經(jīng)功能之外，尚有其他作用機(jī)制可以改善功能性室性早搏患者的焦慮抑郁狀態(tài)。由于下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中參與到控制軀體的應(yīng)激反應(yīng)并作出相應(yīng)的生理心理反應(yīng)的重要組成部分，各類(lèi)急性或慢性的應(yīng)激往往是通過(guò)引起HPA軸亢進(jìn)的途徑進(jìn)而誘發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)生[16]。有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，HPA軸亢進(jìn)是抑郁狀態(tài)與包括心律失常在內(nèi)的心血管疾病之間可能存在共同的病理生理學(xué)機(jī)制之一[1]。由此推測(cè)，穩(wěn)心顆粒可能通過(guò)抑制HPA軸亢進(jìn)而進(jìn)一步改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)。另外，本研究顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明穩(wěn)心顆粒安全，可長(zhǎng)期服用。

總之，穩(wěn)心顆粒作為一種廣譜抗心律失常的天然復(fù)方中成藥，具有安全指數(shù)高、同治標(biāo)和本的優(yōu)勢(shì)，可提高美托洛爾緩釋片治療功能性室性早搏患者的療效，能明顯改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)。但影響焦慮抑郁狀態(tài)明確的作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步深入的研究。