陳艷新

(遼寧省本溪市中心醫(yī)院，遼寧 本溪 117000)

支氣管哮喘是呼吸科最常見的呼吸道Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，近些年其患病率隨著我國空氣污染和老齡化速度的加快而呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)，已經(jīng)成為危害人類身體健康和生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題之一。既往研究多認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞是介導(dǎo)哮喘患者氣道炎癥和高反應(yīng)性的最常見炎性細(xì)胞，然而近些年的研究表明，部分哮喘患者氣道中以中性粒細(xì)胞浸潤為主，而嗜酸性粒細(xì)胞浸潤則不明顯，此類患者被稱之為中性粒細(xì)胞表型支氣管哮喘(NA)[1]。臨床中中性粒細(xì)胞表型支氣管哮喘占整個(gè)哮喘患者的30%左右，持續(xù)的中性粒細(xì)胞氣道浸潤是哮喘病情惡化、病情控制不佳和難治的重要原因之一[2-3]?！秲和夤芟\斷與防治指南(2016年版)》[4]中認(rèn)為給予吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)是本病治療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，然而仍有部分患兒采用長期的綜合和規(guī)范化方案治療后哮喘控制情況仍不甚理想，綜合療效達(dá)不到臨床預(yù)期。近些年西藥配合中醫(yī)藥辨證治療哮喘的研究越來越多，發(fā)現(xiàn)效果與單純西藥治療較好。本研究觀察了百令膠囊聯(lián)合舒利迭對(duì)中性粒細(xì)胞表型支氣管哮喘患兒肺功能、T淋巴細(xì)胞亞群、誘導(dǎo)痰炎性因子和呼出氣一氧化氮(FeNO)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年2月—2017年7月我院收治的95例中性粒細(xì)胞表型支氣管哮喘患兒進(jìn)行研究，年齡12～16歲；診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中性粒細(xì)胞表型定義為：誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞百分比≥61%，且嗜酸粒細(xì)胞百分比<3%。患兒均為慢性持續(xù)期；哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分<20分；中醫(yī)辨證分型符合《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[5]中肺腎虧虛證。排除肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺栓塞、自身免疫系統(tǒng)疾病者，嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者，過敏體質(zhì)者，納入前4周服用過糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)劑類藥物者，治療依從性較差者?；純杭覍倬炇鹬橥鈺芯拷?jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將95例患兒按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組：觀察組48例，男27例，女21例；年齡12～16(13.60±1.40)歲；病程1～5(3.45±0.83)年。對(duì)照組47例，男24例，女23例；年齡12～16(13.45±1.31)歲；病程1～4(3.21±0.79)年。2組患兒性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予止咳化痰、吸氧、解痙平喘等常規(guī)治療，并給予吸入性糖皮質(zhì)激素沙美特羅替卡松粉吸入劑(商品名：舒利迭，Glaxo Wellcome Production公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20150325)治療，每次吸入50 mg/100 μg，2次/d，治療8周；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z10910036，規(guī)格：1 g/粒)口服，每次2粒，3次/d，療程8周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1中醫(yī)癥狀積分 治療前后采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]的中醫(yī)量化原則對(duì)2組患兒喘促氣短、咳嗽咳痰、胸悶憋氣、精神倦怠、腰膝酸軟、乏力、自汗癥狀進(jìn)行評(píng)分，按照嚴(yán)重程度記錄為：0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度，記錄各個(gè)單項(xiàng)積分和總積分。

1.3.2肺功能 治療前后采用美國Sensor Medics公司生產(chǎn)的6200型肺功能儀檢查2組患兒相關(guān)肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、呼氣峰值流速 (PEF)和呼氣高峰流量(PEFR)。

1.3.3T淋巴細(xì)胞亞群 治療前后抽取2組患兒空腹靜脈血3 mL，采用美國BD公司生產(chǎn)的貝克曼流式細(xì)胞儀檢測(cè)輔助性T淋巴細(xì)胞1，2，17(Th1、Th2、Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)水平，并計(jì)算Th1/Th2、Th17/Treg比值。

1.3.4誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞、炎性因子、FeNO水平患兒首先采用生理鹽水漱口清洗口腔，之后霧化吸入沙丁胺醇(400 mg)，并在超聲霧化吸入3%鹽水后，囑患兒主動(dòng)咳痰，收集3 mL痰液后放置于無菌試管內(nèi)，2 000 r/min離心10 min，采用瑞氏吉姆薩染色法測(cè)定誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞百分比和絕對(duì)值，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定誘導(dǎo)痰中γ干擾素(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、IL-17水平，采用Sunvou-D100型納庫侖呼氣分析儀(無錫尚沃醫(yī)療電子股份有限公司) 測(cè)定FeNO水平。

1.3.5ACT評(píng)分 記錄2組患兒治療前后ACT分級(jí)和評(píng)分情況，其中<20分為控制不良，20～24分為基本控制，25分為完全控制[7]。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組治療后喘促氣短、咳嗽咳痰、胸悶憋氣、精神倦怠、腰膝酸軟、乏力、自汗積分和總積分均顯著降低(P均<0.05)，觀察組治療后以上積分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后肺功能指標(biāo)比較 2組治療后FEV1、FEV1/FVC、PEF、PEFR均顯著提高(P均<0.05)，觀察組治療后以上指標(biāo)均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05，②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 2組治療后Th1、Treg、Th1/Th2均顯著升高，Th2、Th17、Th17/Treg均顯著降低，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

注：①與治療前比較，P<0.05，②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞、炎癥因子、FeNO比較 2組治療后誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞百分比和絕對(duì)值及IL-4、IL-17、FeNO水平均顯著降低，IFN-γ顯著升高，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

2.52組治療前后ACT分級(jí)和評(píng)分比較 2組治療后ACT分級(jí)和平均分值均顯著增高(P均<0.05)，觀察組治療后ACT分級(jí)和平均分值均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

支氣管哮喘是一種以氣道炎癥、高反應(yīng)性以及可逆性通氣功能受限為主要臨床特征的呼吸系統(tǒng)疾病。目前根據(jù)支氣管哮喘患者誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞分類為嗜酸粒細(xì)胞表型哮喘、寡細(xì)胞表型哮喘和中性粒細(xì)胞表型哮喘等，其中中性粒細(xì)胞表型哮喘約占該病的1/3[8]。不同表型的哮喘具有不同病程和臨床特征，中性粒細(xì)胞表型哮喘患者中誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞占主導(dǎo)，且嗜酸性粒細(xì)胞比例正常；且患者哮喘控制情況較差，肺功能損傷程度較重[1-2，9]。亦有報(bào)道顯示，在難治性哮喘和重癥哮喘中以中性粒細(xì)胞表型哮喘居多，治療較其他類型哮喘更為棘手[2，10]。因此針對(duì)不同類型的哮喘應(yīng)當(dāng)實(shí)施不同的個(gè)體化方案治療。

表4 2組治療前后誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞、炎癥因子、FeNO比較

注：①與治療前比較，P<0.05，②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5 2組治療前后ACT分級(jí)和評(píng)分比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

免疫炎癥失衡目前被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要機(jī)制之一，其中以T淋巴細(xì)胞亞群失衡較為常見[11]。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體中執(zhí)行免疫應(yīng)答功能的主要細(xì)胞，尤其是以輔助性CD4+T細(xì)胞在擴(kuò)大免疫應(yīng)答、調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)發(fā)揮了重要功能。CD4+T細(xì)胞按照不同特征和功能分為Th細(xì)胞亞群(包括Th1、Th2、Th17細(xì)胞)和Treg細(xì)胞亞群[12]。有研究顯示， Th1/Th2比值降低，Th17/Treg比值升高是哮喘發(fā)病的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，亦是氣道高反應(yīng)性和炎癥反應(yīng)的重要機(jī)制[13]。IL-4是Th2細(xì)胞亞群分泌的炎性因子，不僅可誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖并生成免疫球蛋白E(IgE)而參與哮喘發(fā)病，還可促進(jìn)中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等向氣道黏膜浸潤，加重氣道高反應(yīng)性和炎癥[14]；IFN-γ是Th1細(xì)胞合成的炎性細(xì)胞因子，并能夠抑制Th2細(xì)胞功能，對(duì)抗IL-4合成，從而維持Th1/Th2 細(xì)胞亞群平衡，因此IFN-γ可對(duì)哮喘的發(fā)病起到負(fù)向調(diào)控作用[13]。IL-17是Th17細(xì)胞亞群合成的炎性因子，能夠破壞免疫平衡，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，刺激和募集中性粒細(xì)胞在氣道中聚集[15]。Treg亞群細(xì)胞則對(duì)抗Th17細(xì)胞功能，抑制炎癥反應(yīng)，下調(diào)IgE表達(dá)，抑制炎性細(xì)胞在氣道聚集。FeNO是一種評(píng)價(jià)哮喘炎癥反應(yīng)的重要手段，其檢測(cè)具有無創(chuàng)性、重復(fù)性高、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)[16]。目前FeNO主要應(yīng)用于評(píng)估哮喘患者氣道炎癥水平，判斷患者激素治療的依從性和反應(yīng)性，預(yù)測(cè)哮喘急性發(fā)作和復(fù)發(fā)情況，因此FeNO不僅用于哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，還可用于指導(dǎo)哮喘患者的用藥及預(yù)后評(píng)價(jià)[16]。

如何加強(qiáng)哮喘病情控制，改善肺功能，促進(jìn)哮喘免疫平衡，抑制氣道炎癥反應(yīng)和高反應(yīng)性是治療哮喘的基本目標(biāo)[4]。指南指出無論對(duì)于各種表型的哮喘，吸入性糖皮質(zhì)激素治療是最基本的措施。本研究中采用的舒利迭具有吸入皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑的雙重功能，該藥不僅能夠減輕氣道黏膜水腫，調(diào)節(jié)IL-4和INF-γ表達(dá)而發(fā)揮免疫炎癥調(diào)節(jié)作用，還對(duì)肺功能有保護(hù)作用[17]，能夠激動(dòng)氣道β受體，抑制支氣管痙攣，增加通氣；此外，該藥還可抑制中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等聚集在氣道黏膜，減輕氣道高反應(yīng)性，抑制炎性細(xì)胞釋放過氧化物和氧自由基，具有抗炎抗氧化功能[17]。該藥安全系數(shù)高，適應(yīng)于兒童和老年哮喘，然而臨床中仍有部分哮喘患者在經(jīng)過治療后哮喘病情控制不佳，因此還需要探尋更加行之有效的綜合治療方案。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘屬于中醫(yī)“喘病”“哮病”的范疇，其發(fā)病病機(jī)為患兒肺衛(wèi)外能力不足，或觸發(fā)過敏源，或過度勞作，或遭受六淫外邪，導(dǎo)致肺臟氣機(jī)不暢，宣降失調(diào)，久病引起肺氣虧虛，痰氣壅塞于氣道，從而表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽咳痰、胸悶氣喘等；反復(fù)發(fā)作可累及腎脾，腎為先天之本，腎主水、主津液，腎氣虛虧則機(jī)體水液調(diào)節(jié)能力失調(diào)，易聚為痰飲；此外，腎氣不足則導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)阻塞氣道而發(fā)哮鳴。相關(guān)中醫(yī)學(xué)中關(guān)于哮喘的中醫(yī)證候分型調(diào)查顯示，肺腎虧虛證是本病最常見的類型之一，因此其治療應(yīng)當(dāng)采用保肺益腎的策略。本研究中百令膠囊是治療“腎虛腰痛”“肺虛”疾病的常用藥物，其主要成分包括蟲草酸、蟲草多糖、D2甘露醇以及諸多微量元素和氨基酸。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，百令膠囊能下調(diào)放射性肺損傷大鼠IL-6、TNF-α、TGF-β1炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，減輕肺纖維化和炎癥反應(yīng)，改善肺通氣-血流比值，具有顯著肺保護(hù)功效[18]。另有研究顯示，百令膠囊能夠改善肺循環(huán)，并抑制IL-6、TIMP-1、MMP-9表達(dá)，抑制氣道重構(gòu)，從而提高p(O2)和Sa(O2)，改善肺功能[19]。在變異性哮喘的輔治中，百令膠囊能夠通過調(diào)節(jié)IL-4 /IFN-γ比值平衡，減輕氣道免疫炎癥反應(yīng)，減輕氣道黏膜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞聚集浸潤，從而改善肺功能[20]。有研究亦顯示，百令膠囊中的多種氨基酸可有效改善肺氣虛虧證肺疾病患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高蛋白質(zhì)代謝和正氮平衡，從而可顯著調(diào)節(jié)免疫功能，提高生活質(zhì)量[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后中醫(yī)癥狀積分顯著降低，觀察組治療后以上積分均低于對(duì)照組；2組治療后肺功能、T細(xì)胞亞群比值，誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞百分比和絕對(duì)值，炎性因子和FeNO水平均顯著改善，觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組；2組治療后ACT分級(jí)和評(píng)分均顯著增高，且觀察組均高于對(duì)照組。提示百令膠囊聯(lián)合舒利迭能夠顯著緩解中性粒細(xì)胞表型支氣管哮喘患兒臨床癥狀，改善肺功能，促進(jìn)哮喘病情控制，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群平衡、抑制中性粒細(xì)胞激活及相關(guān)遞癥因子釋放有關(guān)。