張 艷，楊 繼，馮 偉，高憲璽，楊寶元

(1. 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2. 天津中醫(yī)藥大學，天津 300193)

當前，隨著我國社會經(jīng)濟穩(wěn)步增長，醫(yī)療技術(shù)日益更新，人口老齡化的現(xiàn)象越來越趨于明顯，從疾病譜上看，許多疾病越來越表現(xiàn)出慢性化，導致患者生活質(zhì)量下降，危害人類身心健康。其中心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、癌癥、糖尿病成為當代慢性疾病中的“四大殺手”，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點。其中慢性心力衰竭(CHF)患者在常規(guī)治療過程中常并發(fā)腎功能異常，出現(xiàn)血肌酐(SCr)升高、頑固水腫、嘔吐、厭食等癥狀，或慢性腎功能不全的患者在治療過程中出現(xiàn)心血管疾病，多表現(xiàn)為心悸、動則加劇、臥則喘息等。兩者彼此加重，惡性循環(huán)，導致心腎功能急劇下降甚至衰竭，這種情況被稱為心腎綜合征(CRS)，分為Ⅰ～Ⅴ 5個亞型，臨床上常以Ⅱ、Ⅳ型多見。唐山市中醫(yī)院多年來在楊寶元院長的帶領(lǐng)下，對該病進行了深入的研究探索，考慮到氣—水—血三者之間相互演化的關(guān)系[1]，提出了益氣溫陽、活血利水的治療原則，并創(chuàng)立了益氣調(diào)心湯(唐山市中醫(yī)醫(yī)院心血管科自擬經(jīng)驗方)作為治療該病主方，筆者觀察了該方法治療CRS的獨特作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1月—2015年12月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院心血管一科住院的CRS患者120例，已獲得知情同意，符合2008年威尼斯會議急性透析質(zhì)量改善計劃關(guān)于CRS診斷標準[2]，以Ⅱ型和Ⅳ型患者為主。CHF的診斷參考《實用內(nèi)科學》[3]的診斷標準；其功能分級參考NYHA分級標準[3]確定；慢性腎功能不全診斷參考《實用腎臟病學》[4]的診斷和分期標準確定；CHF同時合并腎小球濾過率(GFR)<90 mL/min 診斷為CRS。中醫(yī)證候診斷及辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]關(guān)于CHF心腎陽虛證診斷標準：面色晦暗，心悸氣短，乏力納差，動則喘促，肢冷水腫，尿少或無，舌淡苔白，脈沉細?；颊吣挲g18～65歲，排除急性心腎功能衰竭者；合并嚴重心律失常、嚴重瓣膜病、嚴重肺部感染者；NYHA分級Ⅳ級者；肝功能指標嚴重異常者；不能耐受本研究藥物者。實驗遵照隨機分配的原則，將120例入選患者分為2組：中藥組60例,男22例,女38例；年齡(53.4±5.5)歲；病程(7.8±2.3)年；NYHA分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級24例，Ⅲ級31例。西藥組60例,男28例,女32例；年齡(55.2±3.4)歲；病程(9.5±3.9)年；NYHA分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級31例，Ⅲ級26例。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 西藥組患者按照2007年12月中華醫(yī)學會心血管病學分會《慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]進行西醫(yī)規(guī)范化治療，包括限鹽、吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，并給予西藥：呋塞米片20 mg/次口服，每日1次；酒石酸美托洛爾片12.5 mg/次口服，每日3次；洛丁新10 mg/次口服，每日1次，或代文片80 mg/次口服，每日1次。中藥組配合服用益氣調(diào)心湯，組方：黃芪45 g，炙甘草30 g，人參6 g，桂枝12 g，細辛5 g(后下)，制附子10 g(先煎)，益母草10 g，通草15 g，水紅花籽12 g，紅花10 g，鹿角膠15 g(烊化)，炒棗仁30 g，五味子10 g，龍齒30 g，山萸肉15 g，川芎15 g，生大黃4 g。每日1劑，水煎取汁450 mL，每日3次，每次150 mL。2組均治療28 d后評定療效。

1.3觀察指標 ①臨床療效。顯效：經(jīng)治療，患者絕大多數(shù)癥狀消失，每項指標趨于正常改變，心功能提高2級以上；有效：治療后臨床表現(xiàn)及各項指標稍有改觀，不顯著，心功能勉強提高1級；無效：治療后原有癥狀仍然存在，各項觀察指標未見變化，心功能無改善；惡化：治療后癥狀加重。②觀察2組治療前后6 min步行距離、左室射血分數(shù)(LVEF)、腦鈉肽(BNP)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、腎小球濾過率(GFR)的變化。

2 結(jié) 果

最終120例患者全部完成臨床觀察，觀察治療中均未出現(xiàn)藥物不良耐受的情況。

2.12組臨床療效比較 中藥組總有效率明顯高于西藥組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

注：①與西藥組比較，P<0.05。

2.22組治療前后6 min步行試驗距離比較 2組治療后6 min步行距離均明顯增加(P均<0.05)，且中藥組明顯長于西藥組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后6 min步行試驗距離比較

注:①與治療前比較,P<0.05；②與西藥組比較，P<0.05。

2.32組治療前后LVEF、BNP水平比較 治療后，2組LVEF與治療前比較均顯著升高(P均<0.05)，BNP均顯著降低(P均<0.05)，且中藥組比西藥組改善更為顯著(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后LVEF、BNP比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與西藥組比較，P<0.05。

2.42組治療前后SCr、GFR、BUN水平比較 2組治療后SCr、BUN均明顯降低(P均<0.05)，CFR均明顯增高(P均<0.05),且中藥組 SCr、GFR、BUN改善情況明顯優(yōu)于西藥組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組治療前后SCr、GFR、BUN水平比較

注:①與治療前比較，P<0.05；②與西藥組比較，P<0.05。

心臟與腎臟作為人體的兩個重要器官，在參與調(diào)節(jié)水鈉平衡、循環(huán)代謝、維護人體內(nèi)部穩(wěn)定等方面起著重要作用。研究顯示，高血壓病、糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂等均會造成心腎兩臟同時受累，互為影響。盡管目前已經(jīng)公認CRS共分為5個亞型，但在臨床上以慢性常見，其早期特征多表現(xiàn)為心腎兩臟病變引起的心腎功能不全，后期出現(xiàn)心腎功能急劇下降甚至衰竭，以SCr升高、尿量減少或無、嘔吐、水腫、乏力、咳喘、憋氣等為主要表現(xiàn)。對CRS的研究盡管持續(xù)了很多年，但限于目前的醫(yī)療技術(shù)手段仍然缺乏足夠的認識，尤其是對發(fā)病機制的準確認識，因此臨床上還沒有找到行之有效的治療措施。盡管ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑組成的“黃金三角”在CRS的治療過程中占主導地位，但是臨床發(fā)現(xiàn)在減輕患者臨床癥狀的同時，很多藥物引起的電解質(zhì)紊亂、尿酸升高、干咳等不良反應導致患者不能耐受。

近年來祖國醫(yī)學從藏象及陰陽五行學說的角度對CRS進行研究，認為心屬火，腎屬水，心藏神，腎藏精，心火常能下助腎陽以溫腎水，腎水常能上濟心陰以抑心火，心腎相交，水火相濟，陰陽互根，在維護生命活動、參與能量代謝、調(diào)節(jié)意志思維等方面至關(guān)重要。但因飲食不節(jié)、起居無常、情懷不暢、勞逸過度等原因，造成心腎不交、水火不濟，陰陽失調(diào)、命門火衰，心腎俱累，則災害生。祖國醫(yī)學中從未有過CRS的明確概念，研究者們在上述理論的基礎(chǔ)上，常根據(jù)CRS的發(fā)病特點，將其歸屬于“心衰”“水腫”“喘證”“癃閉”“關(guān)格”等范疇，多見于各種心系疾病的終末期，也見于其他系統(tǒng)疾病的危重階段。CRS早期多為宗氣不足，多表現(xiàn)為心悸氣短、乏力倦怠，日久氣損及陽，心病及腎，腎陽溫煦氣化失司，機能減退，則畏寒肢冷，生痰生水，水腫尿少；水飲久停，化生濁毒，彌漫三焦，則小便不利、惡心嘔吐；宗氣不足，不能助肺呼吸、助心行血，則血脈運行不暢，發(fā)為血瘀，“血不利則為水”[7]，又加重水腫，阻滯氣機，致呼吸喘促；血瘀、水腫又進一步加重氣虛，因而出現(xiàn)氣虛、水腫、血瘀相互交雜的病理局面，故《素問·調(diào)經(jīng)論》曰: “血氣不合，百病乃變化而生?！睔馓摗⒀?、水停構(gòu)成了CRS病理實質(zhì)三要素。其病位在心、腎，本虛標實，瘀血水停為標，心腎陽虛為本[8]。治療當益氣溫陽，活血利水[9]。

本研究自擬經(jīng)驗方中黃芪、人參、炙甘草益氣溫陽，培補真元，且黃芪、人參具有正性肌力作用[10],其中人參皂苷具有減輕心肌肥大的作用，可抑制缺血再灌注心肌細胞凋亡，減輕心肌細胞缺血再灌注損傷[11]；黃芪可增強心臟收縮功能，降低心臟后負荷，改善心肌能量代謝和心臟泵血功能，抑制心肌肥厚，抑制細胞凋亡和心肌纖維化，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)起到抑制心室重塑的作用[12]。桂枝、細辛、制附子為臣，溫中散寒，溫陽化飲；川芎、紅花、水紅花籽、益母草、通草活血行氣，化瘀利水；棗仁、五味子、龍齒寧心安神；生大黃通腑降濁，且大黃的瀉下作用可促進尿素和肌酐隨尿液排泄并抑制腎代償性肥大，緩解高代謝狀態(tài)[13]。鹿角膠溫補腎陽，山萸肉填精益髓。全方溫而不燥，陰陽相濟，消補并用。本研究表明，益氣調(diào)心湯配合西藥可顯著改善CRS患者體力及心腎功能，延緩心肌變性，降低BNP，提升GFR，加快毒素排出。進一步證實了祖國醫(yī)藥對于改善CRS患者心腎功能有獨到之處,有可靠的臨床療效。